贵州省肿瘤医院评审标准(定稿).doc

贵州省肿瘤医院评审标准 （试行） 贵州省卫生厅 二0一一年五月 《贵州省肿瘤医院评审标准（试行）》目录 《贵州省肿瘤医院评审标准（试行）》说明 ……………………………………………………………………….2 一类指标（单项否决指标）……………………………………………………………………………………………….3 二类指标（准入指标）…………………………………………………………………………………………………….4 三类指标 （评价指标） ………………………………………………………………………………………………….7 一、行政组 ………………………………………………………………………………………………………….7 二、临床组 …………………………………………………………………………………………………………….25 三、医技组 …………………………………………………………………………………………………………….51 四、综合组 …………………………………………………………………………………………………………….70 附表：51项统计指标参考值 …………………………………………………………………………………………….83 附1: 肿瘤医院临床科室技术标准 ………………………………………………………………………………86 附2：肿瘤医院评审三类指标评分汇总表 ………………………………………………………………………96 《贵州省肿瘤医院评审标准（试行）》说明 根据《贵州省医院评审管理办法（试行）》（黔卫发[2010]108号），贵州省肿瘤医院评审指标分三类。 1、一类指标为单项否决指标，共5项，不计分，要求全部合格。每项指标中有1条不符合要求，则该项指标不合格，5项指标中有1项不合格，则一类指标不合格，不予参加当年评审。 2、二类指标为准入指标，在一类指标合格后，方进行准入指标的检查。二类指标共14项，不计分，每项指标中有1条不符合要求，则该项不合格，14项指标中有三项（含）以上不合格，延缓一年评审。 3、三类指标为评分指标，在一类、二类指标合格后，方能进行评分指标的检查。三类指标总分1000分。 1）三类指标评审实行计分制，各项目不实行倒扣分，分数扣完为止。 2）甲等肿瘤医院三类指标评分不得低于900分，乙等肿瘤医院不得低于750分。 3) 三类指标中的统计指标除有规定外，均以评审前一年的统计数据为准；标准中所列“一年内”指评审前上一年度，“三年内”指评审前上三个年度，“评审周期”为从评审时间往前推5年。 4. 我省不设立一级肿瘤医院。 第一部分 一类指标（单项否决） 是否达标：是□ 否□ 评审内容 一 类 指 标 评审方法 结果 □ 否□ 2、依法执业医院违反相关法律、法规查阅医院□ 否□ 3、无医院或医护人员超范围执业 是□ 否□ 4、医院不对外承包、租赁科室 是□ 否□ 5、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动 是□ 否□ 6、三级医院建立验收合格的HIV抗体初筛实验室。 是□ 否□ 7、不违反规定发布医疗广告。 是□ 否□ 3、完成政府部门指令性任务 8、完成政府部门安排的任务（如开展对口支援县级医院等基层医疗服务，参加突发性公共卫生事件医疗救治工作）。 8、查阅医院有关材料并向卫生行政部门了解有关情况。政府无安排的不考核。 是□ 否□ 4、医疗安全发生医院负完全责任或主要责任一级医疗事故以中华医学会、省市医学会鉴定结论为准查医学会的鉴定结论 是□ 否□ 10、发生因管理原因造成的重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）。 10、向当地卫生行政部门了解有关情况。 是□ 否□ 5、重大事件现场查医院财务部门的相关录；查卫生行政部门、医院关于医院重大事件的记录；查医院管理年活动中是否被通报批评以及行政处罚录。□ 否□ 12、医院评审周期内未被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚□ 否□ 注：一类指标只评价，不计分，实行单项否决，其中任一项不符合标准（“否”），医院不能参加当年评审，1年以后方可申请评审。 第二部分 二类指标（准入指标） 是否达标：是□ 否□ 评审内容 准入标准 评审方法 评审结果 是否达标 1、床位使用率 实际开放床位使用率 三级医院≥90% 二级医院≥85% 查阅医院上一年度统计资料和实地考察