人伤查勘与调查要点简介PPT.ppt

人伤查勘与调查要点简介;人伤查勘调查;人伤查勘调查;首先，我们的岗位是什么？ 其次，医核工作的起由和重点！ 再次，提前介入调查的重要性！;人伤案件理赔流程图 ;了解伤者基本 信息，积极 调解;为什么做;人伤查勘调查; 人伤查勘调查是一个动态的过程，应掌握的总体原则为： 提前介入、控制重点 过程监控、随访制度; 提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。 一般来说，以下案件必须进行事前介入： 1、 估计损失金额在3000元以上的 2、伤者住院治疗的 3、一次事故造成3人及以上伤亡的; 控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每个阶段重点不同。 住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产生 调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等的产生； 赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实有效性，防止虚假人伤赔案的产生。; 过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能出现的漏洞。 随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开始随访的一般时间要求是： 1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其 苏醒后。 2、对于进行手术的伤者，在其手术后。 3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访 ;人伤查勘调查的流程;一、接报案 发生保险事故后，统一拨打95569报案。接报案人员在接到报案后，及时调度车损查勘人员现场查勘，涉及人身伤害的案件，统一调度中支人伤岗查勘。 二、查勘人员核实出险情况 车损查勘员在接到95569调度后，了解承保信息，第一时间赶赴现场，核实出险经过、检验承保标的，查实两证是否有效，了解伤者初步信息，了解出险驾驶员在出险时的状态，如有无饮酒、疲劳驾驶，了解出险车辆有无超载、违规驾驶等。双方事故的案件，需了解对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司，对有疑问的案件进行调查询问和记录，拍摄现场照片。 对于事故属实，责任明确，小于500元的人伤案件积极进行一次性调解， ;三、人伤查勘前准备;3、 注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，调查时应了解伤者受伤的具体时间。 4、 准备好调查用相关资料：介绍信、理赔记录、数码相机、录音笔等。;四、人伤查勘;（一）、门诊案件查勘;1、一般门诊案件查勘;2、复杂门诊案件查勘;（2）、整容案件查勘 需整容的部位与受伤的关联性（是否为颜面部），区分疤痕与色素沉着斑，在调查报告中描述需整容的部位、形状及面积大小（疤痕或色素沉着斑必须准确测量面积大小，以评估是否达伤残评定等级）；经伤者许可，拍摄需整容的局部照片，作为以后理赔的佐证。 必要时咨询当地权威整容医疗机构，整容的必要性及费用情况。如果确需整容的，建议当事人在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费。如伤者已整容，向经治医生了解详情，并且核实整容机构的资质。;（3）、骨折案件查勘;（二）住院案件查勘; 2、伤者创伤及诊疗信息; 3、既往病史 　　 伤者有否既往疾病史（既往史的具体诊断，疾病的年限，治疗过程及效果），本次交通事故创伤与既往疾病变化的因果关系（如不能判断既往疾病与创伤的因果关系，可申请专业机构鉴定，申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查取证），既往疾病在交通事故发生前的治疗效果（如糖尿病，需详细了解记录伤者创伤前药物治疗及血糖控制情况），本次住院治疗既往疾病已发生的医疗费用。 切入点:入院病历(例山东车上人员); 4、误工信息 　 伤者发生交通事故前有否固定收入；有固定收入者：具体单位，每月实际收入情况，与单位间是否建立正常的劳动合同关系，是否在执行工作过程中发生交通事故，受伤误工减少实际收入的具体数额；无固定收入者：伤者最近三年从事的行业，大致收入情况；医疗机构出具的病休期限证明，病休期限是否符合《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》要求。 切