肩关节疼痛的鉴别诊断.ppt

肩关节疼痛的鉴别诊断 萍乡市人民医院骨二科文毅英 鉴别诊断方法 详细询问病史 有针对性的体检 巧妙应用辅助检查 病史询问要点 疼痛是急性还是慢性? 疼痛是什么时侯/怎样开始的? 慢性疼痛最初出现时是突然出现还是逐渐出现? 疼痛局限于某一处，还是放射性？ 疼痛的确切部位在哪儿？ 病史询问要点 什么动作或体位会诱发疼痛？什么动作会减轻疼痛？ 疼痛的程度如何？ 疼痛何时发作？ 疼痛的演变和特征如何？ 急性疼痛 钙化性肌腱炎 神经痛性肩肌萎缩 颈椎间盘突出 关节急性细菌性感染 风湿性多肌痛 钙化性肌腱炎(急性期) 发病年龄：30－50岁 疼痛部位：三角肌区域（附着点） 疼痛特点：突然发作，非常剧烈，夜间加重 体检：肩关节活动严重受限 钙化性肌腱炎(急性期) X线片：肩周钙质沉积 钙化性肌腱炎(急性期) 可能病理演变 缺氧—肌腱软骨化—软骨细胞钙质沉积 —巨噬细胞吞噬沉积物—炎症反应 —疼痛 滑囊内—肌腱侵蚀—肌腱坏死—钙质替代 钙化性肌腱炎(急性期) 病程演变 数天至一周内缓解 部分转为慢性 有再次急性发作可能 钙化性肌腱炎(急性期) 治疗 制动 消炎镇痛药物应用 肩峰下滑囊内局封 关节镜下钙质清除 颈椎间盘突出 发病年龄：20－40岁 疼痛部位：颈部、肩部 疼痛特点：无诱因发作，轻微外伤后，颈椎骨折后 体检：根性神经症状，颈部活动受限 颈椎间盘突出 病程演变 疼痛可持续数月缓解 部分转为慢性 症状与椎间盘突出部位相关 治疗 肩关节急性细菌性感染 发病年龄：各个年龄段 疼痛部位：全关节 疼痛特点：持续疼痛，日轻夜重，搏动性或者跳动性 关节急性细菌性感染 一般为医源性 关节周围或者关节内注射／针灸 手术／开放性损伤 有发热 实验室检查阳性 关节穿刺有脓液 儿童可能合并有全身性疾病 肩关节急性细菌性感染 病程演变： 治愈 慢性感染 治疗： 关节清理（关节镜下） 患肩适当制动?有序功能锻炼 全身性抗菌素应用 慢性疼痛 共性 无明显诱因起病 逐渐加重 患侧卧时为重 影响睡眠 向三角肌止点放射 某些活动诱发疼痛 患肢无力 肩峰下（肩峰撞击）综合征 典型症状 60－120?外展疼痛 上臂极度内旋疼痛 夜间肩部疼痛，向三角肌止点放射 患侧侧卧位疼痛 外展无力 非典型症状 疼痛从肩部向斜方肌和颈部放射（需要排除颈部病变） 肩峰下局麻药注射迅速缓解疼痛 肩袖肌腱病损 年轻患者居多 从事挥臂运动：投掷、游泳、排球、网球，反复超负荷损伤（健美） 疼痛弧内经常性的不正常活动 肩关节慢性不稳 抗阻外展疼痛 冈上肌试验阳性 肩袖肌腱病损 上臂内旋后伸时肩峰前缘压痛 肱二头肌长头腱病损 肌腱和腱鞘炎症：结节间沟压痛 肌腱牵张诱发疼痛：极度后伸内旋，屈肘抗阻试验，外展托举试验阳性 肩峰下和三角肌下滑囊炎 合并肩袖损伤发生／单独发生 引起急性或者慢性疼痛 肱骨头部位肿胀 皮温增高 局部波动感 超声／MRI 有助于诊断 肩袖断裂 老年患者，在退变基础上发生 断裂前一般有慢性疼痛病史 肩部着地摔倒／上臂外展摔倒 异常活动／不协调运动后发生 经常合并冈上肌和冈下肌萎缩，有时合并肱二头肌长头腱断裂 重体力劳动者主肩发生率高 肩袖断裂 年轻患者很少出现肩袖断裂，多为肱骨大结节撕脱骨折（大结节前缘） 可能于肩关节脱位时发生 肩袖断裂 诊断要点 被动活动自由 旋转时有磨擦感 主动活动时疼痛弧／假性麻痹 回避动作（前屈、内旋?外展）／拧螺丝动作 有时外旋无力 冈上肌试验阳性（局麻药注射后阴性） 撞击试验阳性（局麻药注射后阴性） 肩袖断裂 主动外展时疼痛、无力 陈旧性肌腱钙化 肩关节严重疼痛——无疼痛 夜间痛／挥臂运动疼痛 密度较高、质地均匀、边缘锐利清晰的钙质沉着影 肩关节僵硬 肩关节在任何一个方向的被动活动均受限 原发性（凝结肩）、继发性 肩部疼痛，向上臂放射 活动度终末疼痛 活动度逐渐受限 原发性肩关节僵硬 冻结肩（粘连性关节囊炎） 始冻期：疼痛加重，活动度受限加剧 冻结期：疼痛渐缓，活动度受限加剧 解冻期：疼痛消失，活动度逐渐恢复 原发性肩关节僵硬 继发性肩关节僵硬 肩关节过久制动 肩关节手术 肩关节感染 肩关节外伤 肩峰下综合征 乳房切除和心胸手术后 关节内疾患： 肩袖间隙裂伤， 骨关节炎早期， 肩袖损伤 继发性肩关节僵硬 当肩关节僵硬和疼痛病因不明时 超声 造影 核磁共振 肩关节不稳 外伤性肩关节脱位： 外伤病因，疼痛，弹性固定 肩关节半脱位