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糖尿病病人的麻醉 孙丰强 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为以血糖增高及/或糖尿为特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。糖尿病人在接受手术时，麻醉和手术可加重病情，而病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。 一、病理生理特点及分类 （一）病理生理特点： 胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素。胰岛素产生并储存于胰岛β细胞，它能使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用，并促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。所以，胰岛素减少时，发生一系列病理生理改变 例如： 1. 糖代谢异常 2. 脂肪代谢异常 3. 蛋白质代谢紊乱 4. 其它：长期高血糖可造成组织细胞损害，如动脉硬化和微血管病变，引起冠心病、心肌病、脑血管病变、下肢缺血、肾功能不全等。胰岛素经肝脏和肾脏代谢，在肾脏功能不全的病人胰岛素的作用可能延长 （二）糖尿病分类 1. Ⅰ型糖尿病，也称为胰岛素依赖型糖尿病，约占10%。发病年龄多数在30岁以下，儿童与青少年发病，故又称之为青少年糖尿病。这类病人胰岛素缺乏，口渴多饮，消瘦，尿量显著增加，易于发生酮症酸中毒 2. Ⅱ型糖尿病，也称为非胰岛素依赖性糖尿病，占糖尿病的90%。发病年龄多在成年以后，故称为成人型糖尿病。这类病人多无无明显酮症倾向，但易出现非酮症高渗昏迷。 3. 营养不良性有关的糖尿病，多发生于贫困地区。以青年男性多见，病人显著消瘦。胰岛β细胞可分泌少量的胰岛素，所以病人很少发生酮症。通常需要外源性胰岛素治疗以控制血糖。 4. 其它：继发于胰腺疾病，以及其它内分泌疾病，如胰腺囊性纤维化、胰腺手术切除、慢性胰腺炎等均可引起胰岛素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症或糖皮质激素分泌过量的病人，胰岛素的作用可能被抑制，从而产生胰岛素相对不足的表现。糖尿病也可继发于一些药物使用之后，如抗高血压药、噻嗪类利尿药及精神病药物等。妊娠糖尿病约占妊娠妇女的2%-3%，是妊娠期发生流产、死胎及巨大儿的重要原因。 三、麻醉前准备 糖尿病人手术麻醉的主要危险是由于糖尿病所引起的相关脏器功能改变，如心血管疾病、肾功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例数已明显减少，而糖尿病的慢性并发症已成为糖尿病病人的主要死亡原因。因此，应重视这些脏器功能的术前评估和治疗，以保证病人处于最佳的术前状态。 （一）术前评估： 1. 术前应详细了解病人的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史；了解病程的长短、血糖最高水平、现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应，如应用胰岛素后常常出现低血糖反应者，提示病人糖原储备较低，需特别注意血糖变化。 2. 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器的影响；有无水电解质紊乱及酸碱失衡。对伴有器官（如心、肾）功能损害者，应进一步了解其功能受损情况，了解ECG有无异常、BUN检查结果，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。 一般来讲，具有全身或重要脏器功能受损的并发症，如心肌受累、肾脏病变、严重感染等，可加重糖尿病病情和代谢紊乱，增加麻醉处理的困难。 3. 合并有高血压的糖尿病患者，常使用β受体阻滞剂，当病人低血糖时可能出现严重的心动过缓，麻醉药物可能增强β受体阻滞剂的作用。使用利尿剂特别是排钾利尿药时，应密切监测血钾，因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失。 合并有冠心病、缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者，手术和麻醉期间血流动力学波动较大，手术和麻醉的危险性增加。 4. 合并有自主神经病变的患者，病人在静息状态下即有心动过速表现。因自主神经受累导致体位性低血压，心脏对应激反应能力降低，麻醉和手术的风险性增加。对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。如运动神经病变严重，对肌肉松弛药反应可能异常。 5. 肾功能不良的糖尿病患者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素的用量。 术后伤口感染以及愈合不良是重要的术后并发症，有统计表明目前有17％的糖尿病患者发生隐匿性感染。 6. 手术种类对麻醉处理影响不同。甲状腺或腹腔手术、大的骨折创伤、感染脓肿切开引流等手术应激性反应大，应增加胰岛素用量。 （二）术前准备： 1．治疗糖尿病，控制血糖和尿糖： 围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善术后效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良。因此，应积极治疗糖尿病。 ⑴ 术前应充分了解病情，进行必要的检查，如测定血糖