全科医师协议.doc

全科医师（嘎查村医生）家庭健康 签约服务团队服务协议书（样本） 甲方： 社区卫生服务中心（卫生院）（公章） 团队队长（全科医师）： 联系电话： 嘎查村医生： 联系电话： 服务片区： 乙方： （户主或家庭签约代表） 家庭健康档案号： 家庭成员： 住 址： 联系电话： 经甲乙双方充分协商共同确定甲方为乙方的家庭医生。甲乙双方本 着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议。 一、甲方的职责 甲方作为服务的提供者，在执业许可的基本医疗范围和国家规定的 基本公共卫生服务项目基础和前提下，向乙方及其家庭成员提供以下服 务： （一）有偿提供的基本医疗服务 1.一般常见病、多发病诊疗和护理； 2.社区现场一般性应急救护； 3.家庭出诊，康复医疗。 （二）免费提供的基本公共卫生服务 1.以家庭为单位，建立居民健康档案，进行健康状况评估，制订个 性化的健康规划； 2.有针对性地提供健康教育和健康促进服务； 3.对0-6 岁儿童提供健康管理、咨询指导服务（具备规范化接种门 诊的机构要提供儿童计划免疫接种管理与服务，其它机构提供相关指导、 咨询服务）； 4.对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、 避孕节育等健康知识咨询和指导； - 15 - 5.对65 岁以上老年人提供健康管理服务（苏木镇卫生院和嘎查村卫 生室要按照医养结合养老服务体系建设标准要求，向农牧区65 岁以上老 年人提供更加完善的医疗卫生和相适宜的养老服务）； 6.对高血压、2 型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健 康教育等服务，并协助医保机构开展年度慢病审核和控制情况评估； 7.对居家重性精神疾病患者提供随访服务，提供治疗建议和转诊协 助； 8.对居家医学观察的传染病密切接触者提供力所能及地预防指导； 9.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议； 10.为签约居民优先提供转诊服务； 11.为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等 服务； 12.根据居民健康需求，开展其它适宜基本卫生服务。 （备注：双方确认当前可以提供的服务项目，用“√”勾选确认。） （三）特需卫生服务（注明有偿/无偿） 1. ； 2. ； 3. ； 二、乙方的职责 （一）乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将个人级别 呢信息、身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确 告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 （二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 （三）积极参与、配合甲方开展的与健康管理相关的各种活动，认 真执行甲方为其制定的健康管理计划、措施。 （四）配合甲方开展有利于乙方健康管理的其它相关工作。对甲方 提供的有偿服务，由乙方按照有关收费标准规定向甲方支付相关费用。 三、其它事项 （一）甲方应加强对所属团队负责人及成员的管理，做好宣传材料 印发、体检时间安排等规划，并为团队提供所有相关的技术支撑、后勤保 障、经费保障。 （二）乙方如对甲方安排的团队或团队中的某个成员的服务不满意， 可向甲方投诉，也可请甲方协调解决，直至申请更换签约医生。 （三）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息 或不执行甲方制定的健康管理计划、不听从指导意见建议而影响到服务质 量，其产生的后果由乙方承担。 - 16 - （四）甲方给乙方提供服务期间，因乙方病情超出甲方诊疗水平和 能力且甲方向乙方履行了告知义务后发生不良后果的，甲方不承担任何医 疗责任以及其它任何相关经济、法律、道德责任。 本协议一式叁份，其中甲方两份（机构和团队各一份）、乙方一份， 自双方签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲 方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。有效期内，甲方如因责任 人变动，团队其它人员履约，待明确新责任人后书面告知签约家庭，如无 重大协议内容变更则不再另行签约。 本协议为试点版本，如与现行国家或地方相关法律法规有抵触者则 以该法律法规为准。 签订时间： 年 月 日