2013-11-9肺栓塞治疗新观点PPT.ppt

Am J Cardiol. 2013; 111: 273-277. 入选中危PE患者 N=121 抗凝+小剂量rt-PA （n=61） 单独抗凝 （n=60） 随访28月 *小剂量rt-PA：0.5mg/kg，最大剂量50mg。 小剂量溶栓治疗中危肺栓塞临床研究 Am J Cardiol. 2013; 111: 273-277. *TG：thrombolysis group CG: control group 2013：肺栓塞诊疗新观点 徐希奇 荆志成 血栓性疾病诊治中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 VTE：少见还是常见？ 美国白人VTE年发病率高达108/10万 美国每年新发症状性VTE约90万例，其中约30万例死于肺栓塞，其余存活的60万例患者中约60%为深静脉血栓形成，40%为肺栓塞 美国每年单纯用于治疗非致命性静脉血栓栓塞症的直接花费即高达58-78亿美元 我国已公认肺栓塞是一种常见心血管疾病 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010 Arch Intern Med. 1998;; Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 诊断手段 D二聚体 肺通气-灌注扫描 CT肺动脉造影 PE中低危患者 （不合并低血压，休克） PE的临床可能性评估（根据评估量表） 高度PE可能 CTPA 无PE 无需抗凝 有PE 抗凝治疗 EHJ guideline 2008 中、低度PE可能 D-dimer CTPA 无需抗凝 无PE 无需抗凝 有PE 抗凝治疗 阳性 阴性 D-二聚体用于VTE的排除诊断 D-dimer 不高，除外血栓形成 D-dimer升高，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术） 肺通气灌注显像 Tc-99m 标记的溶液或碳微颗粒 常用的排除PE方法 1个以上的节段性灌注缺损提示可能存在PE，如结合高度可疑临床表现可基本诊断PE 放射暴露量较螺旋CT少 1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT) JAMA. 1990;263:2753-9 肺通气灌注显像 扫描分类 敏感性% 特异性% PE高度可能 41% 97% PE高度或中度可能 82% 52% PE高度，中度或低度可能 98% 10% 肺通气灌注显像 正常可基本排除 PE (除外肺动脉主干的狭窄或血栓) V/Q高度可疑结合高危临床表现可诊断 V/Q低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者 (仍有15%V/Q低度可疑患者存在PE) V/Q中度可疑则需要进一步检查予以明确 (结合临床表现可能性有16-66%可能存在PE) PE高危患者 （合并低血压，休克） 立即行CTPA 超声心动图 评估右心负荷 否 排除PE 是 可行CT检查 且患者平稳 CTPA 阳性 阴性 诊断PE 考虑溶栓 或肺动脉取栓 排除PE 需找其他病因 不考虑溶栓或 肺动脉取栓术 无其他检查可用或患者病情不稳定 EHJ guideline 2008 否 是 PE中低危患者 （不合并低血压，休克） PE的临床可能性评估（根据评估量表） 高度PE可能 CTPA 无PE 无需抗凝 有PE 抗凝治疗 EHJ guideline 2008 中、低度PE可能 D-dimer CTPA 无需抗凝 无PE 无需抗凝 有PE 抗凝治疗 阳性 阴性 CTA 阳性预测值 联合CTA和CTV 阳性预测值 CTA 阴性预测值 联合CTA和CTV 阴性预测值 PE高度可能 96 96 60 82 PE中度可能 92 90 89 92 PE低度可能 58 57 96 97 注：CTA：CT肺动脉造影；CTV：CT下肢静脉造影 NEJM. 2006 CT肺动脉造影 确定血栓栓塞位置和负荷 评价对右心功能的影响 诊断PE的影像学方法应用趋势 Curr Probl Cardiol 2010;35:314-76 ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio) 普通肝素 1930s ATIII + Xa 静脉间接 Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接 凝血酶抑制剂 2004 ATIII + Xa + IIa(Xa IIa) 低分子量肝素 1980s II, VII, IX, X(Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 IIa因子抑制剂 达比加群酯； 口服直接Xa抑制剂 利伐沙班 2008 抗凝药物：从多靶点向单靶点转化 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 199