大隐静脉曲张A.docVIP

第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天 时间住院第1天住院第2-3天 主 要 诊 疗 工 作询问病史、体格检查 病历书写 开具化验和检查单 上级医师查房及术前评估 初步确定手术日期上级医师查房 完成术前准备及评估 完成术前小结、上级医师查房记录等书写 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 必要的相关科室会诊 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 向患者及家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、下肢血管彩超， 必要时下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 必要的会诊意见及处理 明日准备于硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 术前禁食水 备皮 术前用药（鲁米那，阿托品） 预防用药抗菌药物 一次性导尿包（必要时）主要护理工作介绍病房环境及设施 告知手术相关注意事项 告知医院规章制度宣传教育及心理护理 执行术前医嘱 心理护理病情变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士签名医师签名 时间住院第3-5天 （手术日）住院第4-6天 （术后第1天） 主要诊疗工作手术 完成手术记录书写 术后病程记录书写 上级医师查房 向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化 重 点 医 嘱长期医嘱: 今日在硬膜外麻醉/腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 下肢静脉曲张术后护理常规 一级护理 6小时后普食 抬高患肢30度 口服肠溶阿司匹林 观察患肢血运 中医中药 临时医嘱: 吸氧 补液（视情况而定） 抗菌药物长期医嘱: 普食 二级护理 中医中药 临时医嘱: 止呕、止痛药物 根据情况决定是否补液 主要护理工作观察生命体征、胃肠道反应及麻醉副作用 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理病情变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士签名医师签名 时间住院第5-7天 （术后第2天）住院第6-8天 （术后第3天）住院第7—10天 （出院日） 主要诊疗工作上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化上级医师查房 术后病程记录书写 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 交代出院后注意事项如复查时间、出现手术???关意外情况时的处理等重 点 医 嘱长期医嘱： 二级护理 普通饮食 中医中药 临时医嘱： 伤口换药长期医嘱： 二/三级护理 无特殊 中医中药 临时医嘱： 视具体情况而定临时医嘱： 拆线、换药 出院带药 主要护理工作指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理指导办理出院手续病情变异 记录□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.□无 □有，原因： 1. 2.护士签名医师签名