内科学精品教学：胸腔积液-课件（硕-2版）.pptVIP

胸腔积液的主要病因和积液性质 漏出液　　　　　　渗出液 　　　　　　　　　浆液性　　　　　 脓胸　　　　血胸　　　　　　　 乳糜胸 充血性心力衰竭 肺炎(包括膈下感染） 肺部感染 恶性肿瘤 　　　 外伤损伤胸导管 （右心衰竭或全 结核性胸膜炎　 肺结核 外伤 　　　　癌细胞或丝虫阻塞 心衰竭) 　　 外伤(食管 气胸粘连带撕裂 　　胸导管 　 　瘘) 　　　　 上腔静脉阻塞、　 恶性肿瘤（原发胸膜 气胸或胸穿 肺结核 缩窄性心包炎 　 间皮瘤或肿瘤累及胸 继发感染 　 膜) 肝硬化 　　 　 肺梗死 肾病综合症、急 肺梗死 　 胸主动脉瘤破裂 性肾炎 腹膜透析、Meigs 血管胶原疾病 综合征梅格综合征, 粘液性水肿 （SLE、类风湿关节 　　 炎) 　气胸 　胸穿术后 　外科手术 【治疗】胸积液为胸或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，参阅有关章节。 一、结核性胸膜炎 （一）一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗 （二）抽液 结核性胸膜炎胸液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，尽快抽尽胸腔内积液解除肺及心、血管受压，改善呼吸困难。抽液后可减轻毒性症状，助于受压肺复张。大量胸液者每周抽液2-3次，直至胸液完全消失。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，Pa02下降，X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管辅助通气。若胸穿过程发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉（胸膜反应）时 ，应立即停止操作，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察脉搏、血压等生命征。 （三）抗结核治疗 参见肺结核。 （四）糖皮质激素 在全身毒性症状严重、大量胸液者，在有效抗痨治疗的前提，可短期加用糖皮质激素如泼尼松30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液。脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上防止脓胸复发，急性期联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间插管闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸应改进原有的脓腔引流，也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。 三、恶性胸腔积液 多为晚期恶性肿瘤常见并发症，胸液生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，反复抽液可使蛋白丢失，效果不理想。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸液或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，也可注入胸膜粘连剂，如滑石粉和四环素等，前者还有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局