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肛 瘘 Fistula 概述 肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间形成的慢性炎症性肉芽组织性的异常通道。是肛门周围脓肿的慢性化阶段。 一般具有原发灶的内口、后遗的瘘管和继发性外 口的特点。 肛瘘是一种临床常见疾病，可发生于任何年龄，但以20—40岁的发病率最高。婴幼儿发病亦不少见,男性多于女性。 肛瘘中外治疗史 我国早在《神农本草经》和《五十二病方》中 对肛瘘已经专用病名和治疗方法 。 在《诸病源候论》、《备急千金要方》、《疡医全书》等书对肛瘘的描述全面而细致。1556年徐春甫所著《古今医统大全》详细记述了肛瘘挂线疗法的操作方法。 西方早在公元前五世纪《瘘论》详细描述了肛瘘的成因和治疗。1376年英国Arderne在《肛瘘、痔的治疗和灌肠》详细记载了切开瘘管并挂线治疗高位肛瘘。1686年法国Felix用球头探针刀为路易十四作肛瘘切开手术获得成功。 肛瘘形成的隐窝腺感染学说 致病菌→肛隐窝、肛腺→肛隐窝、肛腺炎→肛门直肠周围脓肿→切开排脓/自行破溃→肛瘘 肛瘘的形成及病因研究进展 一、胚胎学进展 肛瘘的发生和肛腺的先天发育异常有关 二、免疫学进展 肛腺的免疫功能不全是发生肛瘘的主要因素 三、内分泌学进展 肛瘘可能与性激素活跃有关 四、细菌学进展 肛瘘与肠源性细菌感染有关而皮肤源细菌性脓肿一般不会继发肛瘘 五、中央间隙感染学说 这种观点认为中央间隙是肛瘘的原发部位，上皮细胞是肛瘘的致病 因子 中医对肛瘘的认识 肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅或虚劳久咳、肺脾两虚，邪乘下位，日久成瘘。 中医证候分型 1.湿热下注：肛周溃口经常流脓液，质稠，溃口周围灼热，肛门胀痛；舌红，苔黄，脉弦或滑。 2.正虚邪恋：肛周溃口时溃时愈，脓液稀薄，肛门隐痛，外口皮色暗淡；神疲乏力，舌淡苔白，脉濡。 3.阴液亏虚：肛周溃口日久不愈，外口凹陷，色淡红；潮热盗汗，心烦口干，舌红，少苔，脉数。 分类 Parks分类法 按照肛瘘与扩约肌的关系将肛瘘分为 四类： 1.扩约肌间肛瘘 最常见，约占70％，是肛管周围脓肿的后遗症。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，为3-5厘米。 2.经扩约肌肛瘘 约占25％，为坐骨直肠窝脓肿的后遗症。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通，外口距肛缘较远，约 5厘米。 3.扩约肌上肛瘘 占 5％。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。 4.扩约肌外肛瘘 占 1％，为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通。这种肛瘘常为克隆氏病、肠癌或外伤所致。 临床表现 1.临床特征： 男性发病率明显高于女性（5：1） 好发于青壮年（21－40岁） 好发于肛后正中线对称的点上 反复发作的复杂性肛瘘较常见 病期多长达1－5年 自然愈合率低 2.症状： 反复流脓、疼痛、肛门湿痒、肿块 3.检查 : 视诊：外口较小，呈乳头状突起—化脓性肛瘘 外口较大、凹陷，边缘潜行，周围皮肤暗紫—复杂性肛瘘 或结核性肛瘘 肛瘘的检查与诊断问题 1.根据外口位置判断瘘管的走行，最经典的 方法是Goodsall定律。 治疗 治疗原则： 以手术治疗为主 因为肛瘘不能自愈 非手术治疗只能减轻症状，不能治 愈肛瘘 手术治疗 手术原则： 1.准确寻找内口是肛瘘手术的主要步骤 2.切除和清除全部瘘道 3.合理处理好肛门扩约肌 避免过多地损伤肛门 扩约肌