胸椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析.docVIP

胸椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析于斌 北京协和医院骨科一、 胸椎管狭窄症简介 胸椎管狭窄症(Thoracic spinal stenosis)由于发育或退变因素导致胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状体征，多发生于50以上中老年病人，以下胸椎为主，其次为上胸椎。从解剖上来看胸椎位于脊柱的中段，主要包括12节（图1），内容物主要是脊髓和神经。 （一）病理原因 胸椎管狭窄症的病因病理：黄韧带骨化（OLF），或者椎体后缘产生骨赘、椎板增厚、关节突增生肥大、后纵韧带骨化（OPLL）、发育性椎管狭窄。 （二）临床表现 临床表现的主要症状有：逐渐出现的双下肢麻木无力，行走困难，大小便功能障碍。其他症状还可有胸背部疼痛、踩棉花感、胸腹部束带感、胸神经根受损的症状、假性腰椎根性综合征等。 从查体上来说，病人的主要表现为上运动神经元损害的体征。包括双下肢肌力不同程度地减弱，肌张力增高；受损部位以下皮肤感觉减退或消失；膝、跟腱反射亢进；腹壁反射及提睾反射减弱或消失；病理征阳性，可有髌阵挛或踝阵挛。也有部分患者有广泛下运动神经元损害的体征：肌肉萎缩，肌张力低下；膝、跟腱反射减弱。 （三）影像学检查 胸椎X线平片可看到椎体楔形改变，可初步估计有无胸椎间盘的突出、氟骨症、OLF等。核磁检查可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫的程度、脊髓损害的情况等，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的临床学检查方法。脊髓造影检查可通过椎管内打入造影剂，间接反映胸椎病变及脊髓压迫的情况，它是一种有创性的检查，病人一般不易接受。CT检查可清晰的显示骨性椎管及骨化韧带的结构，结合脊髓造影检查效果更佳。 （四）治疗 以压迫神经根为主的患者首选非手术治疗，脊髓受压的症状或体征则首选手术治疗。手术方案可以从后路经椎板切除进行减压操作，也可以经椎弓根入路或经关节突的后外侧入路或经肋骨横突入路；还可经侧前方入路：经胸腔或腹膜后胸膜外手术。 二、相关解剖知识 （一）位置及长度 脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分；上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体形，终于L1-2，总长度约为42～45cm（图2）。脊髓共31对脊神经，包括颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对及尾神经1对（图3）。脊髓的节段与脊柱的关系并不是一对一水平的关系（图4）。颈髓（ C1~8）比同节段的颈椎椎体高1个节段，上中胸髓（T1~8）高2节段，下胸髓（T9~12）高3节段，腰髓位于T10~12胸椎处，骶髓位于T12~L1腰椎处，马尾位于L2以下。 （二）脊髓 1.脊髓的被膜及脊膜腔 脊髓的被膜主要有3层，从外到内是硬脊膜和蛛网膜和软脊膜，从而构成了3个腔，也就硬膜外腔，硬膜下腔和蛛网膜下腔。 2. 脊髓的血液供应 脊髓的血液供应包括椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉以及节段性动脉来供应脊髓的血液（图5）。胸髓的血液也如此，包括里间后动脉及根动脉等（图6）。 脊髓的血液供应存在一些薄弱环节。从纵向上来看，各段血管供应交接处容易出现血运的障碍，最容易出现的是胸4（T4），其次是T12-L1。从横向上看，有3个供血薄弱区，即就中心部、前角和锥体束。如果这些薄弱区血液受损可能会出现脊髓损伤。 脊髓的静脉（图7）主要通过脊髓的前、后静脉注入硬膜外间隙的椎内静脉丛。 3. 脊髓的内部结构 脊髓的内部结构主要包括灰质（gray matter）（图8），是由一些神经细胞核团构成的，包括前角细胞（下运动神经元同侧肌肉）、后角细胞（二级感觉神经元，痛觉、温觉、部分触觉）和侧角细胞（交感神经的低级中枢），各负责不同的功能。白质（White Matter）（图9）是由上下走行的纤维束组成，包括前索（脊髓丘脑前束、皮质脊髓前束）、侧索（皮质脊髓侧束、脊髓丘脑侧束及脊髓小脑前后束）和后索（薄束、楔束）等。 4. 脊髓的功能 脊髓的功能体现在4个方面：①传导功能：感觉、运动；②维持肌张力；③神经营养作用（前角）；④内脏功能调节（侧角）：内脏运动、血管舒张、排汗、竖毛、大小便。 2.2.5 脊神经的解剖 脊神经呈节段性分布，每对由前、后两个神经根在椎间孔附近合并而成（图10）。前根为运动神经，是传出纤维，起源于脊髓前角运动细胞；后根是感觉根，传入纤维。脊神经在出椎间孔之前先发出一脊神经返支，叫窦椎神经（图11）；窦椎神经支配椎管内的韧带、血管和脊膜，主要传导与躯干、四肢运动和各种感觉有关的冲动。 脊髓比神经根更不容易耐受压迫与牵张性的损害，而神经根又比周围神经更不容易耐受机械的变形压迫等。原因由于硬膜内的神经根仅覆盖一薄层的神经根鞘，而周围神经有外膜、束膜的保护，更不容易损伤。此外，脊神经根的血供也不如外周神经丰富。 三、神经并发症分析 （一）神经并