胸外科值班要点.docVIP

胸外科值班备查 一、胸外科值班注意事项 1、值班医生要求在岗在位，不得擅自脱离工作岗位，不得在工作时间做与工作无关的事，如玩电脑游戏，打扑克等。 2、值班医生必须每日两到三次巡视病房，最后一次在晚间九点至九点三十之间，了解患者有无失眠、发热、咳嗽、疼痛等情况，特别是危重症患者。 3、如果你遇到不能自行解决的问题时，一定要寻求帮助！ 二、急会诊（急诊、ICU或其它专科会诊） 1、急诊会诊： A 严重车祸、高处坠落伤引起的多发肋骨骨折，除胸部CT＋肋骨重建外，还要常规做颈椎正侧位及张口位片。 B 严重胸外伤，呼吸困难，血压不稳，一侧呼吸音消失，疑有张力性气胸的，应先置胸腔闭式引流再去行影像学检查。血压低于90mmHg，先用多巴胺升血压（200mg加入NS250ml，以每小时20~30ml静滴，即每分钟5~7滴），然后再做进一步检查。 C 多发伤，有大咯血患者，先请麻醉科会诊气管插管，判断出血来源于口腔、咽喉还是气管支气管。 D 多发性肋骨骨折合并血气胸患者，准备全麻下手术，或者准备使用呼吸机辅助呼吸的，一定要在患侧常规放置胸腔闭式引流，避免发生张力性气胸。 E 需要急诊手术的胸外科情况有：进行性血胸、食管损伤、气管损伤、膈肌损伤、刀刺伤、枪弹伤。 F 急诊入院可能需要急诊手术的，如自发性气胸、咯血、多发伤等要急查血常规、血型、凝血功能、电解质、ECG等，做好术前有关同意书准备，并在术前将有关影像资料备齐。 G 多发伤、胸外伤导致反常呼吸的，先加压包扎，消除反常呼吸，双侧严重反常呼吸的要先留置双侧胸腔闭式引流，再使用呼吸机辅助呼吸。 H 张力性气胸要及时放出胸腔内的高压气体，立即在患侧放置胸腔闭式引流。 I 开放性气胸，先封闭伤口（油纱或多层纱布覆盖），再按闭合性气胸原则处理。 J 心包填塞需紧急引流（剑突下心包开窗引流）。 三、危重症处理 1、低血钾： 当血钾 2.5左右时，为临床严重低血钾，随时有可能发生严重心律失常，导致心脏停搏，在与家属沟通告知相关风险后按以下方法处理：请麻醉科急会诊留置深静脉，生理盐水50ml＋氯化钾1.5g静脉泵入，1.5h泵完后紧急复查血钾。同时根据患者是否存在液体不足可予外周静脉同时补液。若复查后血钾仍较低，可予重复补钾，直至3.5mmol/L左右，停止静脉泵入，改为静脉点滴。（外科学总论中记载：氯化钾每小时进入机体的量应＜20mmol,即1.5g；小儿补钾至4.0 mmol/L左右停止补钾，成人至4.5 mmol/L左右停止补钾；不能进食患者，每日常规补钾3.0g左右） 当容量不足，血压低时，先补充血容量并见尿（40ml/h）补钾。3－4g/d，并及时复查。 2、低血压： 常考虑血容量不足与心功能不全两方面因素。 （对于食管癌或贲门癌行吻合术后的患者，不应让其收缩压低于90mmHg，最好在100 mmHg以上为好。因收缩压过低，易致吻合口缺血坏死影响吻合口愈合。） 1）血容量不足可通过CVP（正常值6－12cmH2O）来判断。不足的话，可予补充晶体或胶体。可参考外科学第五版总论P52，或第七版P42。 2）同时可予多巴胺 160 mg或200mg ＋5%GS或NS 50ml静脉泵入，以5ml/h起，根据血压调节。最多可泵至20ml/h ；或＋5%GS或NS 250ml 静滴（200mg加入NS250ml，以每小时20~30ml静滴，即每分钟5~7滴）， 多巴胺的规格：20mg/支。使用的量，可按体重×3mg/kg来算，凑成整支。 3）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺却效果不佳，可予肾上腺素2mg＋5%GS或NS 50ml, 静脉泵入，以2－3ml/h起。 (5%GS或NS 50ml＋肾上腺素 0.03mg/kg×体重 静脉泵入，2－3ml/h，据血压、心率调节。) 4）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺却效果不佳，亦可使用多巴酚丁胺，用法同多巴胺。 3、低血糖： 常出现在糖尿病病人使用胰岛素治疗后的过程中。症状：出现心慌，出冷汗，乏力。 处理：立即停用胰岛素，急测血糖，必要时用高糖50％G.S 10－20ml iv或经营养管注入。 可以进食病人，床边应备糖块、巧克力、饼干或可乐，必要时服用。 胰岛素控制血糖的病人，血糖控制在7－9mmol/L差不多了，尽量避免低血糖。 4、高血压： 对于轻度高血压，可予短效的硝苯地平10mg或鲁南欣康20mg口服或舌下含服。 对于术后的禁食病人或血压较高口服药不能控制的： 5％G.S或N.S加至50ml iv泵入 2ml/h始 硝酸甘油（或硝普钠）15或20mg 随血压调节 一般情况使用硝酸甘油，且小剂量开始，血压下降不理想再酌量增加剂量或同时使用利尿剂。硝普钠同时扩张动静脉，下降血压明显，常用于心衰病人。