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肺栓塞抗凝药物的选择 肺栓塞概述 抗凝药物的选择 小 结 肺栓塞概述 肺栓塞 由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) 最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即 PTE。 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识，2015年 肺栓塞概述 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 肺栓塞概述 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2007.3-2011.3：4832名急性肺栓塞病人 利伐沙班组：前3周口服15mg bid，后续20mg qd 传统疗法：口服华法林或醋硝香豆素，皮下注射伊诺肝素1mg/kg bid，当INR连续2天达到2或＞2时可停药（至少用5天），TTR 62.7% 治疗3、6、12个月 N Engl J Med 2012;366:1287-97 N Engl J Med 2012;366:1287-97 ? This P value is for noninferiority with a margin of 2.0. P =0.57 for superiority. 试验 NOAC组 VKA组 结果（NOAC vs VKA） 备注 AMPLIFY（5395名VTE患者） 阿哌沙班10mg bid用7天，5mg bid六个月 华法林，桥接伊诺肝素（TTR：61%） 有效性终点：59（2.3%）vs71（2.7%） 非劣性 安全性终点：115（4.3%）vs261（9.7%） 优效性 Hokusai-VTE（4921名VTE患者） 依杜沙班60mg qd或30mg qd（Ccr30-50ml/min；＜60kg；合用P-GP强抑制剂），合用伊诺肝素或UFH至少5天 华法林，桥接伊诺肝素或UFH至少5天（TTR：63.5%） 有效性终点：130（3.2%）vs146（3.5%） 非劣性 安全性终点：349（8.5%）vs423（10.3%） 优效性 RE-COVERⅡ（2589名VTE患者） 达比加群150mg bid，合用LMWH或UFH：5-11天 华法林，桥接LMWH或UFH：5-11天 （TTR：57%） 有效性终点：30（2.3%）vs28（2.2%） 非劣性 安全性终点：64（5%）vs102（7.9%） 优效性 N Engl J Med 2013;369:799-808N Engl J Med 2013;369:1406-15 Circulation. 2014;129:764-772 抗凝方案 CHEST 2016; 149(2):315-352 抗凝方案 CHEST 2016; 149(2):315-352 对于没有合并肿瘤的VTE患者 注射不方便 价格 VKA治疗复发率低 VKA与LMWH的有效性可能相当 对于合并肿瘤的VTE患者 中等质量的证据表明LMWH比VKA更有效 VKA治疗复发率高 VKA治疗时，TTR低 肿瘤患者可能不适合口服药物（如呕吐） 在需要有创治疗或发生血小板减少症时， LMWH更容易调整 抗凝方案 CHEST 2016; 149(2):315-352 小 结 1、肺栓塞患者首选NOACs治疗； 2、如果患者无使用NOACs，对于非肿瘤患者，建议选用华法林； 3、如果患者无使用NOACs，对于肿瘤患者，建议选用LWMH。 * 三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 * * * time in therapeutic International Normalized Ratio range，TTR * Major：显性出血，血红蛋白减少2g/dl，需要输注2U或2U以上的红细胞，颅内出血、腹膜后出血或其他关键部位，导致死亡 clinical relevant nonmajor bleeding：显性出血但不能达到major bleeding的标准，需要临床干预，医生额外的介入，中止试验药物，不舒适，妨碍日常活动 * 有效性终点：VTE复发率 安全性终点：major bleeding,clinical relevant nonmajor bleeding * * *