直肠癌综合诊治PPT.pptxVIP

直肠癌综合治疗内容直肠癌概况早期直肠癌治疗局部晚期直肠癌治疗美国2015年癌症发病率与死亡率直肠癌概况直肠癌早期临床表现： ①排便习惯改变 ②大便性状改变（变细、血便、粘液样便等） ③腹痛或腹部不适 ④腹部肿块 ⑤肠梗阻相关症状 ⑥贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等治疗手段：手术治疗、放疗、化疗、靶向及生物免疫治疗直肠癌治疗效果分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%IIAT3N0M060-85%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%单纯肿瘤局部切除术适应症： ①中低位直肠肿物，距肛门距离＜10cm ②临床或直肠超声诊断T1病变 ③肿瘤最大直径＜3cm侵犯直肠周径＜40% ④病理分化程度良好或中等 ⑤手术切缘净 ⑥无血管/淋巴管受侵早期直肠癌普遍观点： I期低位T1N0直肠癌，如无不良病理因素，单纯放疗或单纯肿物切除均可获得满意局控率 T2N0或T1N0伴有不良病理预后因素，如肿物＞3-4cm、侵犯肠周＞40%、分化程度差、溃疡或浸润生长、切缘阳性和侵犯血管/淋巴管时，应在局部保守治疗后给予全盆腔外照射±化疗局部晚期直肠癌治疗对于II-III期直肠癌（T2-4N0-2M0），手术仍是首选治疗手段，应争取获得手术机会术前放（化）疗对于局部晚期直肠癌可起到降低临床分期、增加保肛率等作用局部晚期直肠癌手术方式选择：中上段直肠癌：低位前切除术低位直肠癌：推荐行腹会阴联合切除术（ Mile‘s手术），遵循全系膜切除术（TME）原则，慎用保肛术局部晚期直肠癌手术原则： ①保证足够切缘，远端切缘距肿瘤至少2cm，小于2cm者，建议术中行冷冻切片病理学检查证实切缘阴性 ②切除引流区域淋巴结脂肪组织 ③尽可能保留盆腔自主神经 ④术前放化疗后推荐间隔6~12周进行手术 ⑤肿瘤侵犯周围组织脏器者争取联合脏器切除 ⑥合并肠梗阻的直肠新生物，怀疑恶性而无病理诊断时建议剖腹探查 ⑦对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后II期切除，或支架置入解除梗阻后Ⅱ期切除 ⑧）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术的患者，推荐给予姑息性治疗 ⑨术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记新辅助放化疗在局部晚期直肠癌中的应用术前放疗vs单纯手术荟萃分析：降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p0.001降低局部复发率:OR 0.49, p0.001远处转移率无变化:OR 0.93, p0.54Camma et al, JAMA, 2000术前同步放化疗vs术前放疗EORTC 22921：入组T3-4NxM0患者随机分组术前放疗(45Gy, 1.8 Gy/次)术前同步化放疗(5-FU+LV)术前放疗+术后化疗(5-FU+LV)术前同步化放疗+术后化疗5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期LV 20mg/m2, d1-5, IVBosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005EORTC 22921：结果RT(n=505)RT+CT（n=506）PpCR(%)5.3140.0055年局部复发率(%)17.18.70.0025年远处转移率(%)38.233.70.46875年无病生存率(%)54.456.10.525年生存率(%)64.865.80.84II-III期直肠癌术前放疗和放化疗循证医学证据：术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复发率，提高了无病生存率和总生存率(I类)术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部区域复发率，但两组生存率相同(I类)术后放化疗的应用直肠癌根治术后同步化放疗放化疗vs 手术术后放化疗(n=66)单纯手术(n=70) P值 局部复发率（％）12300.01远处转移率（％）33390.525年无病生存率（％）64460.055年生存率（％）64500.00Tveit KM, Br J Surg, 84:1130-1135, 1997II-III期直肠癌术后放疗循证医学证据：术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率(I类)术后放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率(I类)术后放化疗和化疗顺序：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率(II类)小结I期直肠癌单纯根治术可取得较好长期生存II-III期直肠癌建议行术前放疗或放化疗+ TME手术II-III期直肠癌术前未行放化疗，根治术后必须行术后同步放化疗