病历讨论PPT.pptx

CASE REPORT包海 一般情况 患者包海，男，80岁， 体重50kg，身高170cm。 入院时间 2017-4-16，入院科室 VIP。 转入ICU时间2017-4-16 18：00既往史患有高血压病史20余年，血压最高180/100mmHg，服用“替米沙坦”治疗，具体诊治不详；患有心房颤动病史10余年，长期服用“阿司匹林肠溶片”等药物治疗，具体诊治不详；陈旧性脑梗塞病史10年余，近一年生活不能自理，具体诊治不详；患有阿尔茨海默病史1年，家属诉服用“多奈哌齐、奥氮平、唑吡坦”治疗。主诉及现病史主诉：咳嗽咳痰喘息3天，发热1天。现病史：患者家属诉患者自3天前开始无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息，咳少量白色粘痰，不易咳出，无发热，无咯血，无阵发性呼吸困难及端坐呼吸，未予重视；昨日患者开始发热，体温未测，出汗较多，精神食纳差，思睡，进食困难伴呛咳，咳痰困难并喘息进行性加重，于今日就诊我院门诊，为进一步明确诊治收入我院VIP。患者住院治疗期间意识障碍加重、呼吸困难、血压下降，请我科会诊后转住我科加强监护治疗。病程中患者一般情况差，无头痛、头晕，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，大便未解，小便量少。入ICU查体入院查体：T 36 ℃P 128次/分 R 35次/分 BP 80/40mmHg 发育正常，营养不良，神志处于浅昏迷，双瞳孔基本等大，右侧瞳孔略不规则，直径约2mm，对光反射消失。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率128次/分，律不齐，心音强弱不等，腹部柔软，肠鸣音一分钟未闻及。刺激未见右侧肢体活动，刺激可见左侧肢体屈曲；双下肢皮肤色素沉着，双下肢无浮肿，四肢肌力无法查体、肌张力低。双侧Babinski’s sign未引出。VIP诊疗完善基本检查，给予莫西沙星抗感染、喘定止喘对症处理。入院当天18：00出现呼之不应、呼吸费力、血压下降，20：00转住我ICU。入ICU前病情神志不清，呼之不应，复测血压70/40mmHg，查体：患者浅昏迷状态，口唇发绀，呼吸急促，30次/分，无自主清除痰能力，双肺闻及满布痰鸣音，心率150次/分，心电监测示房颤律，血压泵入多巴胺10ug/kg.min，血压85/40mmHg，当时考虑诊断：重症肺炎，呼吸衰竭，脓毒性休克，心律失常，快速房颤，脑梗塞后遗症，病情危重，随时可发生抢救无效死亡，向家属交代病情，可转ICU抢救治疗。入ICU时病况转入心电监护示：心率128次/分，血压80/40mmHg，Spo2? 85%，呼吸? 35次/分，查体：?血压80/40mmHg ，浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约2mm，右侧不规则，对光反应消失，口唇发绀，双肺可闻及痰鸣音，心率128次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。腹软，肠鸣音一分钟未闻及，双下肢无浮肿。右侧巴氏征阳性。APACHE? II评分?39分，GCS? 6分。脑CT 皮层下动脉硬化性脑病，伴多发腔梗及软化灶； 左顶叶低密度区，考虑脑梗塞； 左顶叶高密度结节，性质待定，建议MRI检查；脑萎缩肺CT慢支，肺气肿，肺大泡，双肺间质性改变，双侧肺炎，伴双侧胸腔积液。入ICU检查心脏彩超：双房增大，三尖瓣中量反流，左房 42mm，LVEDV 41mm，LVSDV 26mm，EF69%。胸腹部B超：左侧胸腔积液（最大夜深55mm）； 肝胆胰腺脾未见明显异常， 双肾缩小伴弥漫性病变，左肾囊性占位-肾囊肿入ICU诊断1、休克 低血容量性休克？ 脓毒性休克？2、社区获得性肺炎 重症? 3、急性呼吸衰竭 ? 4、?高血压3级 极高危 5、?心力衰竭 6、心律失常 心房颤动 室性早搏? 7、急性脑梗死？8、陈旧性脑梗死9、低钠血症10、帕金森病11、脑血管后遗症12、营养不良（重度）入科当时处理方案转入后立即气管插管、开通深静脉，给予补液、升压、抗感染、抑酸、调电解质等对症处理。据病情变化调整治疗。入科后治疗情况及效果立即予气管插管呼吸机辅助通气，液体复苏、去甲肾上腺素升压联合多巴胺升压，抗感染、强心、控制心律失常、镇痛，调电解质等对症处理。 抢救结果:患者血压维持在109/60mmHg，血氧饱和度升至99%，复查血气，PO2 ? 291mmHg。血乳酸值7.1，继续液体复苏、升压等治疗。 转入后第一天4-164-174-184-194-204-214-224-234-244-25血气分析PH7.437.237.437.517.487.457.507.537.497.497.37PCO22430303437363938434150PO2582911581141186610913615886108Hct46%47%40%29%30%26%26%28%26%32%29%Lac5.27.14.72.21.73.51.31.20.61.11.0HCO3￣1