高脂血症性急性胰腺炎的综合治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 高脂血症性急性胰腺炎的综合治疗体会 刘建洛 薛玉龙 张彦华 （河南科技大学第三附属医院lt;洛阳东方医院gt;普外科 河南洛阳 471003） 在我国,随着生活条件改善和饮食结构改变,高脂血症（hyperlipemia HL）已成为常见病,也成为急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）的常见原因之一。国外报道高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipedemic acute pancreatitis HAP)占急性胰腺炎病例的1.3-3.8%[1]，国内还没有权威的数据，但报道的病人数明显上升。我科自2009年3月至2012年10月收治了12例HAP患者，采用综合的方法进行治疗，报道如下。 1 临床资料 本组男7例,女5例;年龄31-78岁,平均46.5岁。实验室检查:血淀粉酶106-1021U/L,尿淀粉酶670-2261U/L，血清甘油三酯(Triglyceridemic,TG)为6.32-20.7 mmol/L。急性胰腺炎的诊断标准依据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[2]，排除其他病因，诊断为HAP。 2 治疗方法 2.1一般治疗 包括禁食、胃肠减压、液体复苏、抑制胰酶分泌、抗感染、对症支持等。 2.2血液净化治疗 包括(1)血液灌洗：我们应用大孔中性树脂吸附清除甘油三酯、细胞因子、内毒物等，直至血中TG浓度降至5.65 mmol/L以下停止；(2)血液滤过：在血液灌洗同时或者以后进行连续血液滤过，排出炎症介质等，并根据不同时期，出超400-1000ml/d不等，以排出潴留体内的水分，在病情稳定后停止。 2.3营养支持：早期给予静脉营养，应用卡文三升袋，热量设定2000-3000kcal/d,并通过X线下置入鼻肠营养管早期给与肠内营养，应用能全力、百普素等及匀浆食物，最后过渡到全胃肠内营养。 2.4手术治疗：1例患者早期合并腹腔高压症，急诊行腹腔减压、灌洗引流术，术中空肠造口给予肠内营养。 2.5持续静脉滴注低分子量肝素，并监测凝血功能，持续泵入胰岛素，控制血糖在6.4-8.3mmol/L范围。 2.6中药、针灸等辅助治疗。 3 结果 3例病情危重患者中，1例于血液净化8小时后死于多脏器衰竭；1例血液净化72小时后病情才好转，血TG降至5.65 mmol/L以下；1例伴腹腔高压症，急诊手术后继续行血液净化治疗，6天后病情稳定。 其他9例病人血液净化48小时后病情明显好转，血TG降至5.65 mmol/L以下。除死亡患者外最短住院时间为9d，最长住院时间为67d，平均23d。随访3-12个月均恢复良好。 4 讨论 多项研究发现，HAP的发生与血清甘油三酯(TG)值密切相关,而与胆固醇值无关[3],血清TG水平超过11.3mmol/l就有诱发胰腺炎可能[4],而胰腺炎也会进一步使血脂升高,两者互为因果而使病情恶化。HAP目前尚无统一的治疗方案，但迅速将血清TG值降至5.65mmol/L以下时可阻止病情的进展[5]。复习文献，并根据我们的经验，采用综合的个体化的方法治疗才能取得最佳效果，提高治愈率。 针对胰腺炎的一般基础治疗主要有重症监护下充分的液体复苏、禁食、胃肠减压、抑制胰腺外分泌和胰酶活性、改善胰腺的微循环、抗感染等。 我们认为，在所有的治疗中血液净化（血脂吸附和血液滤过）是HAP非手术综合治疗的中心环节。吸附剂能将血液中的TG吸附出来排掉，血液滤过可清除体内的各种炎症介质和毒素[6]，这是稳定机体内环境、改善微循环、减轻全身炎症反应的关键步骤，介入时机越早预后越好。我们主张宜在发病24h内开始连续进行或者间断进行,直至在较短时间内将TG水平降至1000mg/dl以下,而降至500mg/dl以下对缓解腹痛更为有利,且血液滤过对于HAP合并腹腔室隔综合征(ACS)的患者可显著改善腹内压,减轻对心肺的压迫，改善心、肺、肾、肝等器官功能。 我们认为营养支持是HAP综合治疗的重要环节，从胃肠外营养到胃肠内营养转变要把握住时机。在发病早期实施胃肠外营养治疗时以糖类为主,不宜输入脂肪乳剂,避免加重高脂血症。当血TGlt;5.65mmol/l，临床症状缓解,而单纯依靠输注高糖补充能量已难以控制血糖时,可适当输注短、中链脂肪乳剂,其优点是可直接经过门静脉代谢而不产生乳糜微粒[7]。在肠道功能开始恢复后尽早改为肠内营养，既能提供营养物质,又可以促进胃肠蠕动、保护肠粘膜屏障、防止肠道菌群易位，益于胃肠道功能恢复。还可以经胃管注