冠心病病例讨论课件.pptVIP

病例讨论 患者女性，79岁，因中上腹疼痛2天，胸闷、气促9小时于2014.9.9入院。既往有“胆结石、高血压、糖尿病、脑梗”病史。患者于2天前出现中上腹疼痛，呕吐1次为胃内容物，次日上午8点至某社区医院就诊查血常规WBC10.7×109，N73.8%，B超示胆囊炎、胆结石、脂肪肝，EKG示窦性心律、完全性右束支传导阻滞、异常心电图。PE：神清，一般情况可，两肺（-），心率76次/分，腹软，中上腹轻压痛，肠鸣音正常。拟诊 “胆囊炎、胆囊结石”给予左氧氟沙星、654-2等对症治疗患者腹痛未缓解，11点转至某综合医院就诊结合血常规、B超初步诊断“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”给予克林霉素、加贝酯、天兴、奥克等对症处理并建议择期手术治疗。患者于22:40出现胸闷、气促再次就诊测血压160/80mmHg、心率90次/分给予对症处理血压下降、心率减慢抢救无效于10日11:00死亡。 冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 ACS的鉴别要点 UA: 胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化 非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无ST段抬高)+酶谱动态变化 ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化 ACS的诊断 病史: 临床表现 EKG动态变化(T波高尖→ST段抬高→病理性Q波 → ST段回落→ T波倒置)(有无ST段抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS) 心肌酶谱动态变化(肌红蛋白→CK-MB →SGOT→LDH, 肌钙蛋白)(正常高限3倍) 心超: 节段性活动异常 CAG:冠脉狭窄达70%以上 急性前间壁MI 急性前壁、高侧壁MI 急性下壁MI 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）（对PCI患者二联抗血小板治疗至少一年） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 ACEI-防止左室重构 B Betaloc 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 谢谢！欢迎提问！ 治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 转院前治疗 监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用β阻 滞剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:6-12小时内 抗拴：ASP 300mg嚼服，氯比格雷75 mg顿服，低分子肝素皮下注射 他汀口服，ACEI口服（无禁忌） 消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮） 控制低血压、休克（适当补液） ACS治疗 ACS的药物治疗 凝血酶 纤维蛋白 凝结 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 受体 血小板 1.血栓形成、心肌缺血/坏死后 (?-受体阻滞剂，硝酸盐等) 2. 激活凝血过程 (肝素/低分子肝素) 3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂) 4. 斑块破裂, 内容物胆固醇, 炎症(hs-CRP) (他汀类) 冠心病治疗 冠脉供血 心肌耗氧 1.吸O2 2.扩冠：硝酸酯类 3.他丁类 4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂 5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI） 6.溶栓：尿激酶、r t-PA（AMI） 7.介入：PCI 8.手术：CABG 1.休息 2.镇静、镇痛 3.B阻滞剂：倍他乐克 4.Ca拮抗剂：地尔硫卓 基础 一级 二级 ?受体阻滞剂 ACEI 抗栓治疗 ＋ 一级预防 降脂 降压 戒烟 控制糖尿病 ＋ 基础预防 运动 健康饮食 理想体重 心理社会因素 遗传因素 * * 冠状动脉粥样硬化性心脏病(Corona