江世英诊治RA经验.docVIP

江世英诊治顽瘁经验-1 　　类风湿性关节炎，属中医“瘁证”范畴，因其病情缠绵，较难根治，名曰顽瘁。老中医江世英，诊治此病，颇有心得。对治各种瘁证，历数十年，经验丰富。诊治顽瘁，近期疗效颇高。现总结介绍于后。　　病因、病机病因不外乎风、寒、湿三气合而为瘁，病久者，每兼气血痰湿胶结。肝主筋，肾主骨，脾主四肢，又主肌肉，心主血脉，顽瘴对此四脏关系较大，病者常可出现肝肾亏虚，心血不足，脾失健运等病理变化。　　临床表现与一般瘁证不尽相同。受犯关节疼痛顽固，或历久不消，或反复发作，间隔时间短暂。痛的性质，有剧痛、竣痛、麻痛、灼痛、游窜痛。大多数患者遇风雨阴晦天气，疼痛即转剧，且由于邪气多已深入阴分，痈每发自骨内，昼轻夜重者居多。受犯关节常畏风忌冷而喜暖，得温痛较舒；风邪偏胜者，痛易游窜；湿邪偏胜者，每觉酸痛，局部困乏，重附，受犯关节肿胀明显；寒邪偏胜者，痛多彻骨，局部畏风忌冷较甚，受犯关节常发凉；痰浊郁阻经络者，痛时轻时重，局部肿胀不易消退，有的经年累月肿不消，肢体酸麻感显著。瘀阻脉络明显者，痛处必固定，范围局限，局部且有压痛，思处可起红斑。　　本病病变局限于一个关节者较少，多几个关节同时受累，而且关节绝大部分变形。轻者关节仅仅出现浮肿，功能尚正常。重者关节呈梭状、竹节状，兼有轻度强直，活动受限。严重者，关节明显肿胀，水湿聚停于内，筋健挛缩，完全强直，关节上下肌肉萎缩6或有肢体度软乏力，任地困难者。邪郁化热者，关节虽稍觉发热，但仍恶风。受犯关节，以肩、腕、指、膝、踝、趾等关节为最常见。髋关节及脊柱关节等则次之。经治40例中未发现有“尻以代蹭、脊以代头”的严重情况。　　全身症侯：多表现为肝肾亏损，心血不足，形体消瘦，倦乏、畏风、头晕、目眩、气短、易汗、心悸、睡眠不宁、口干苦、腰酸、肢麻、手足间或挛急，或有耳呜，夜尿增多，或手足心发热。也可出现脾失健运症状，上腹隐痛，肠鸣辘辘，大便溏荐，暖气，胃纳减退，怠倦，嗜睡等。　　脉象：弦细者居多，邪郁化热则兼见数象。痰湿盛者，每兼见滑象。瘀阻甚者，脉多细涩，肝肾亏虚，心血不足明显者，脉多沉细无力。脾土失运者，每见缓而无力。　　舌象：顽瘴患者，每见舌色淡而暗晦，或尖边有瘀点瘀斑。化热者，舌色转红。肝肾亏虚，心血不足，脾土衰弱者，舌边尖多有阔大而浅的齿印，苔薄白润，或见剥苔。湿盛者，苔必转厚而兼腻，化热则为黄腻苔、痰浊内蕴者亦然。　　总的来说，顽瘁别于一般痹证，主要在于其病程长，疼痛顽固，关节骨骱损伤重，脏腑功能紊乱显著。　　辨证治疗诊治顽瘴，首须认清其发病特点，辨治尤须认识和把握下面几个关健。如此治疗，每收良效，某些患者经过较长时间的治疗，沉府几乎得到根治。　　(1)顽瘁一证，寒热错杂居多，而又必有所偏，可偏于热、或偏于寒、可以局部及全身证候识之。　　偏寒者关节必冷痛而畏风寒，局部多发凉，热敷则涌减。寒性收引，肿热多不显著，而痛却较剧。全身可伴有恶寒、眩晕、心悸、腰膝乏力症状。舌暗淡，苔薄白润，脉沉纫弦无力。可辨证用乌头汤，桂枝黄芪五物汤等方以温经通阻，逐寒活络，常能得著效。　　偏热者，其关节常有热感，触之亦可觉热，甚或局部皮肤潮红，但由于为风寒湿邪，久郁化热所致，故局部仍恶风寒，仍喜热敷。全身常伴有口干苦，睡眠不安，困倦或手足心微发热，舌偏红，苔黄干，脉纫数等阴血亏损症状。治疗一般不宜纯用清热通络之品，在清疏关节之中，须注意佐以祛风散寒药。可选用桂枝芍药知母汤，白虎桂枝汤之屑，加入海风藤、黑老虎，九层塔等以疏风通络止痛，常可收到较好疗效。　　病案举例：沈某，男，20岁。1983年5月7日初诊。自诉全身关节游走痛，膝关节活动困难已五年多。天气变化时痛每加剧。查双膝关节轻度浮肿，触之觉热、皮肤轻度潮红，伸屈不利。而微觉双膝恶风，下肢困倦乏力，胃纳减退，口淡而苦，大便烂，日一行。舌色暗淡，苔微黄腻，脉弦细数。此为顽瘁，风寒湿久郁化热。投白虎桂枝汤加减，清热通络，清风散寒，佐以活血化瘀。处方：生石膏、九层塔、臭荣莉、吊子风(即钩藤根)各15克，知母、白芍各12克，桂枝9克，地龙、七叶莲、两头尖各lO克。　　宗此法治疗56天，全身关节疼痛大减；膝关节浮肿全消，活动复常。遂改用四物汤加牛大力、五瓜龙、千斤拔等调理善后。 整理:　余大德　梁大华 江世英诊治顽瘁经验-2 　　(2)顽瘁虚实互见者亦颇多，故辨治还须认清标本主次。标实指外邪与痰湿瘀血互结，本虚则以肝肾亏损，脾胃虚弱为主。攻邪可投通络散瘀，祛痰化湿，琉风散寒之品；固本则须注重益气养血，补肾滋肝，强筋健骨。临床上标本同治，或先治其标，或首固其本均有之，须根据具体病情酌裁。　　病案举例：吴某，男，46岁。1983年6月14日初诊。双髋关节，双膝关节疼痈十余年，双膝浮肿反复。近日因台风暴雨，复感