重症急性胰腺炎死亡因素分析.docVIP

精品论文 参考文献 重症急性胰腺炎死亡因素分析 刘金辉王洪玉 　　唐山钢铁集团公司医院河北唐山063000 　　【中图分类号】R7461【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0205-01 　　 　　重症急性胰腺炎（SAP）的死亡率居高不下，成为了外科人事研究的热点。本文就近年我院死亡的18例SAP行回顾分析，提出前瞻性降低死亡率的防治措施。 　　1临床资料 　　11一般资料：自2011年1月~2012年4月收治SAP120例，其中死亡18例，死亡率约15%。男12例，女6例，年龄32～78岁。胆源性胰腺炎10例，酒精性胰腺炎4例，高脂血症胰腺炎1例，妊娠胰腺炎1例，不明原因胰腺炎2例。本组均因腹痛、腹胀、恶心、呕吐等急腹症表现入院，其中5例伴成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，5例伴黄疸、发热，1例伴尿少等急性肾衰，14例白细胞计数＞15times;109，16例血尿淀粉酶超过正常值。B超、CT均显示胰腺弥漫性肿大，密度不均，边界不清，胰腺不同程度坏死，胰周多处渗出。11例非手术疗法，7例行手术，6例早期行胆囊切除、胰包膜切开减压、胰腺及周围坏死组织清除、腹腔冲洗引流，胃、胆道及空肠三造瘘术，1例后期感染行胰腺及周围坏死组织清除、胰床引流术。 　　12死亡时间及原因：8例入院7d内死亡，占444%（其中6例3d内死亡，占333%），死因：5例ARDS，2例多器官衰竭（MOF），1例急性肾衰；2例8～14d死亡，占111%，死因：1例感染性休克，1例ARDS；8例14d后死亡，占444%，死因：2例感染性休克，2例ARDS，2例上消化道大出血，1例急性肾衰、1例腹腔内出血。 　　2讨论 　　21胰腺炎主要死因分析:重症急性胰腺炎病程分三期：急性反应期：此期血管通透性增加，全身血流动力学发生改变，休克、肾衰等严重并发症多发，是死亡的主因；全身感染期：患者发展到全身感染，多器官正常功能受到严重破坏，此时重症急性胰腺炎死亡率非常高；残余感染期，患者经过全身感染期的抢救治疗后，其全身感染基本得到控制，死亡率相对前两期较低。 　　本文结果显示入院3d内是死亡高峰，ARDS和MOF所致休克是死亡的主要原因。目前重症急性胰腺炎的预防和治疗措施主要是早期阻断炎性介质产生、预防性使用抗生素、改善循环障碍等。 　　约55%的SAP死于发病后2周内，与肺损伤关系密切，这主要是重症急性胰腺炎产生大量的炎症介质损害远处脏器，而肺脏又是其中最易受损的［3］。 　　严重感染是导致后期死亡最为主要的原因。 严重感染如果得不到及时纠正尔持续存在，则其最终结果将发生多器官功能障碍综合征。本组中发生多器官功能障碍综合症的4例患者均有胰腺和胰周感染。胆道感染和手术侵入性操作带来的感染也可导致多器功能障碍综合症。在治疗重症急性胰腺炎过程中，应采取如下措施预防和治疗感染，以期降低死亡率。①早期预防性使用抗生素，选择的抗生素应能透过血胰屏障，如果患者有胆道结石应选择通过肝脏排泄的抗生素。②采取促进肠蠕动、增加肠内营养等方式使肠道功能尽快恢复。③采取手术引流控制已经发生的腹腔感染［4］。 　　22手术与死亡之关系：早期手术治疗是以往临床医生在治疗重症急性胰腺炎常常采用的方法，尤其对于胆源性重症急性胰腺炎。他们认为及早针对病因，将坏死的胰腺组织清除干净，可以降低患者的中毒反应，延缓病情进一步发展的速度。但是，近年来在实施过程中，临床医生发现，早期手术后，患者较易出现并发症，反而导致了较高的死亡率。其原因①早期胰腺坏死界限不清，手术清除困难；②早期多为无菌性坏死或胰周积液并无感染，非手术治疗多可痊愈或病灶局限，早期手术增加感染机会；③急诊手术，术前准备不充分，术后并发症多。鉴于上述原因，将入院重症急性胰腺炎收入重症监护室，严格筛选有无急诊手术指征，如无采用非手术综合疗法，如病情恶化则中转手术，胰腺假性囊肿或胰周脓肿有局限趋势者晚期手术。 　　本组中4例死于上消化道大出血和腹腔内出血。这时外科医生往往无计可施，因腹腔情况复杂和全身情况差不敢贸然手术，而制酸和止血药物又不易奏效。由于重症胰腺炎并发内出血的主要原因是坏死后继发感染引起周围脏器的病理性破坏，预防出血的关键是初次手术时尽可能清除坏死组织，所以初次手术的时机选择不应过早，早期手术因胰腺坏死界限不清，难于最大限度清除［5］。 　　综上所述，稳定机体内环境应作为早期治疗重症急性胰腺炎的关键措施。内环境稳定后，前身脏器功能才能得以正常发挥。稳定内环境的主要措施有：纠正水、电解质及酸碱紊乱，确保机体处于正常的新陈代谢水平，采取措施清除或降低炎症递质、细胞因子等的水平，降低其对机体的损害，预防性应用抗生素，降低病原菌对机体的侵害程度，利于患者度过急性反应期。通过早期体内环境稳定，使患者尽量保