遗传性血管性水肿的治疗与管理.docVIP

精品论文 参考文献 遗传性血管性水肿的治疗与管理 [ 通信作者：王同显，Email: wangmax@163.com]1.青岛市海慈医疗集团，2.青岛市中心血站山东青岛 266034 摘要：遗传性血管性水肿是一种少见常染色体显性遗传性疾病，以反复性自限性组织水肿为特点。2010年以来，HAE的治疗和管理发生了重大转变，本文对这方面做一综述。 关键词：遗传性血管性水肿；C1酯酶抑制剂；治疗；预防；管理 遗传性血管性水肿(HAE)是一种常染色体显性遗传性疾病，以反复发作性自限性组织水肿为特征，发病率约为1/50 000[1]，系补体C1酯酶抑制剂(C1-INH)缺乏或功能异常导致血浆缓激肽水平升高，发生血管通透性增高，组织水肿所致(见图1)，HAE的治疗与管理通常分为急性发作治疗和预防性治疗，后者又有长期预防(LTP)和短期预防(STP，或称事先预防)，传统治疗药物有雄性激素、抗纤溶药物和新鲜冰冻血浆(FFP)等。 1 急性发作治疗 所有HAE患者的急性发作均应及时治疗以防发生喉头水肿，一旦发生应立即气管切开维持气道通畅。急性发作治疗的药物有C1-INH类药物、艾卡拉肽和艾替班特，雄性激素和抗纤溶药物一般不用于发作期治疗，抗组织胺类药物和糖皮质激素对HAE无效[2]。 1.1 C1-INH浓缩剂 目前有2类，1类为血浆衍生物(pdC1-INH)，另1类为基因工程制剂(rhC1-INH)。 1.1.1 pdC1-INH 目前有3种，商品名分别为Berinert、Cetor和Cinryze，均获欧洲药品管理局(EMA)批准，美国食品药品管理局(FDA)批准的只有Berinert。1U pdC1-INH相当于1ml健康人血浆C1-INH含量(270mg/L)。Berinert可用于成人和儿童，剂量为20U/kg；后两者用于12岁以上患者，剂量为1000U，均为缓慢静脉注射。三者疗效和副作用相似，常见副作用有头痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和肌肉痉挛，多数患者均能很好耐受，无传播血源性感染和血栓形成的报道。 1.1.2 rhC1-INH EMA批准的商品名为Ruconest，FDA批准的商品名为Rhucin，1U rhC1-INH与1U pdC1-INH含量相同。无传播血源性感染的风险，但使用前需检测患者是否存在抗兔过敏原的IgE抗体，并每年或使用10次重复检测，如阳性则不能使用。rhC1-INH剂量为50U/kg，缓慢静脉注射。最常见副作用为头痛。 1.2 激肽释放酶抑制??? 艾卡拉肽(Ecallantide，商品名Kalbitor)，FDA批准用于治疗外周、腹部和喉部急性发作，用法30mg皮下注射，因过敏风险不得家中自我注射。常见副作用有头痛、恶心、腹泻、发热、注射部位局部反应，已报道的过敏反应约为3.0%。 1.3 缓激肽受体拮抗剂 艾替班特(Icatibant，商品名Firazyr) 2011年FDA批准用于18岁以上急性发作，用法为30mg皮下注射，如治疗反应不理想或症状反复，可在6h后再次注射，24h内不超过3次，可自行注射。最常见副作用是一过性注射局部反应，如红肿、烧灼感等。 1.4 FFP FFP含有C1-INH，可中止多数HAE发作，但偶有症状恶化者，因为血浆含有能够消耗已有C1-INH的基质蛋白从而加重血管性水肿。尚未见到FFP疗效的对照和比较研究。虽然FFP具有传播血源性病原体和输血相关急性肺损伤的风险，但在全球许多地区因无前述药物，FFP仍是治疗HAE发作的唯一方法。用法为首次输注2U，2~4h重复使用，直至症状缓解。目前多使用病毒灭活血浆。 2 预防性治疗 虽然目前有多种方法能够有效中止HAE急性发作，但急性发作严重影响患者生活质量，干扰正常工作和就学，给患者、医疗机构和社会造成严重经济负担，重者还可能危及生命，因此有必要进行预防性治疗。 2.1 LTP LTP旨在防止或减少复发，一般认为经适当治疗每年仍发生急性发作12次以上或累计24d以上应进行LTP，但现有LTP方案并不能确切防止上呼吸道水肿的发生。LTP方案的制定应充分考虑患者的病情严重程度、发作频度、期望要求、用药顺应性和耐受性、副作用及可能对生活质量的影响。现有指南和共识推荐小剂量雄性激素和C1-INH作为LTP方案，曾有用抗纤溶药物进行LTP的，但对照研究表明效果不佳[2]。艾卡拉肽、艾替班特和rhC1-INH半衰期过短，不适于LTP。有1点需要注意，LTP期间也可能突发急性发作，应做好急性发作治疗的充分准备。 FDA和EMA批准的用于LTP的pdC1-INH为Cinry