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好医生继续教育学习项目 呼吸衰竭病人的营养支持 中国医科大学呼吸疾病研究所 马晓春 学习完本课程，您将能 : • 了解营养不良对呼吸肌的结构和功能、通气功能、肺防御和免疫功能的影响， 重视对呼吸系统疾病患者的营养支持 • 陈述营养不良的监测指标及其临床意义 • 掌握 COPD 患者的营养支持原则及营养支持途径 • 了解 ARDS 患者营养不良的原因，并掌握 ARDS 患者营养支持方法 营养不良包括营养摄入不足、营养代谢障碍、营养过度。住院病 人营养不良发生率为30%-55%。营养不良的发生与病人发病前状况、 营养摄入不足的程度和时间、伴发的其它疾病密切相关。营养不良会 导致患病率、死亡率升高；延缓创口愈合；增加并发症的发生率和再 住院率；营养不良在住院病人中的发生率可高达80%。一些重症病人 如呼吸衰竭病人更是因为多种机制导致营养不良的发生。据统计，住 院病人的营养不良发生率为30-80%，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者 营养不良发生率为30%，急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者营养不良发 生率为100%。 1 / 12 好医生继续教育学习项目 一．营养不良对呼吸系统的影响 （一）影响呼吸肌的结构和功能 1、 营养不良与呼吸肌结构：营养不良时，膈肌重量减轻。尸检 资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70%和60%。 在既往健康而无慢性肺疾患的意外死亡者的尸检结果发现，体重正常 者其膈肌的体积和厚度均正常;反之，死亡时平均体重为理想体重71% 的营养不良组死者，膈肌体积平均下降43%。营养不良的患者膈肌厚 度约减少25%。总之，营养不良可以改变骨骼肌尤其是呼吸肌的结构。 2、营养不良与呼吸肌功能：正常通气的维持，有赖于呼吸肌所 产生的动力，以克服肺和胸壁的弹性阻力和气道阻力。呼吸肌具有足 够的收缩力和耐力是保证正常通气所不可缺少的条件。营养不良时， 机体通过减少对能量底物的利用率来改变肌纤维的结构从而损害了 肌肉的功能。在研究没有肺部疾病的营养不良病人时发现，呼吸肌力 量、最大通气量 (MVV)和肺活量 (VC)分别降至营养良好病人的 37%、 41%和 63%。 呼吸肌收缩所消耗的能量来源于肌肉贮存的能量和由血液循环 提供的营养物质，包括:①肌肉局部贮存的糖原;②血液循环供应的脂 肪和氨基酸。呼吸肌的收缩不断消耗高能磷酸肌酸和糖原，能量来源 于营养底物，因此，呼吸肌肌力明显受营养状态的影响。合并营养不 2 / 12 好医生继续教育学习项目 良者，呼吸肌肌力减低，表现为最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP) 和最大跨膈压(Pdimax)降低。 影响呼吸肌耐力的重要因素是呼吸肌纤维类型的分布和呼吸肌 能量的供需平衡。当呼吸肌的能量消耗超过能量供应时，其耐力将随 之降低。影响呼吸肌能量需求的因素有: ①呼吸功; ②呼吸肌肌 力;③呼吸肌收缩效率。由于呼吸功的增加、呼吸肌肌力减弱、呼吸 肌收缩效率减低，导致呼吸肌能量消耗增加。影响呼吸肌能量供给的 因素有:①呼吸肌的血液供应;②动脉血氧含量;③血液营养底物浓度: 营养不良时血液中葡萄糖和游离脂肪酸可减少。④呼吸肌对血中能源 物质和氧气的摄取能力;⑤能量贮备:营养不良可使肌糖原、ATP 和磷 酸肌酸的贮备减少。 （二）营养不良与通气功能 营养不良对呼吸系统最显著的影响之一是减少维持正常通气的 动力，主要影响呼吸中枢和呼吸肌。 营养不良对通气调节的作用尚 未完全清楚。试验结果表明，健康志愿者每日仅服用2301kJ(550kcal) 的葡萄糖历时10 天，人体对缺氧的通气反应降低58%。另一组健康 志愿者每日静脉给予1481kJ(440kcal)的葡萄糖1 周，每分钟通气量 (VE)和平均吸气流量(通气驱动力指标)下降26%，在第8 天静脉输入 氨基酸4 小时后，VE 和