室性心律失常的治疗和现代观念.pptVIP

快速性心律失常的药物治疗及现代观念 一、循证医学 与心律失常 治疗决策：什么是重要的？ 临床治疗策略的演变 何谓循证医学？ 利用“替代终点”的危险性 CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) 1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730 （7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。 目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率↑ 原因：药物的致心律失常作用 机制：心肌缺血加重、交感张力↑、左室功能↓、传导减慢 结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者 心律失常相关的死亡率及总死亡率。 二、抗心律失常药物 基本知识 心律失常的治疗学分类 快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏 室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 心律失常治疗方法 药物治疗 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、ICD 导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、Valsalva动作 手术治疗 抗心律失常药物的历史与现状 1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年 3. 60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用 4.70年I类药物发展到了顶峰，Ⅲ类药物开始应用 5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发 6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题 常用抗心律失常药物 1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、 溴苄胺等。 2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、 美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的90%以上。 抗心律失常药物分类 类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物 IA 阻滞INa ++ 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa +++ 不变 氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC 阻滞INa +++ 缩短 + 莫雷西嗪 II 阻滞β1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞β1β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔 Ⅲ 阻滞Ikr 延长 +++ 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特