试论心房颤动的上游治疗.docVIP

精品论文 参考文献 试论心房颤动的上游治疗 1.通渭县中医医院 甘肃定西 743300；2.甘肃省中医院通渭分院 甘肃兰州 730000 　　 　　 　　心房颤动是最常见的持续性心律失常之一，目前一致认为心房颤动是发病率、病死率都很高的疾病之一。近年来心房颤动的上游治疗受到重视，上游治疗通常包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂、他汀类和多聚不饱和脂肪酸（Polyunsaturated fatty acid，PuFA）。这些非抗心律失常药物的抗心律失常作用对心房颤动的一、二级预防可起到一定的作用。 　　1、房颤的危害 　　房颤明显增加患者的死亡率、卒中、其他血栓栓塞事件的发生率，以及心力衰竭的发生率及住院率。其主要的危害表现为“三升三降”。三升：死亡率、住院率、卒中率上升；三降：生活质量、活动耐量、左室功能下降。 　　2、房颤的发生机制和危险因素 　　房颤发生后，在不同时间和不同病理结果都可引起心房发生电生理特性、机械功能和心房超微结构的改变。各种原因引起心房结构或电生理异常，而导致房颤发生。根据多子波折返理论，房颤是数个连续的独立的子波在整个心房内看似混乱地传导造成的。房颤波的波峰与波尾相碰撞，形成碎裂波，产生新的子波，同时发生传导阻滞，波的碰撞与融合可能使子波数量减少。只要子波的数量不减少到一定程度，多子波折返仍可维持房颤的持续。 　　3、如何识别房颤 　　当临床医生发现患者的脉搏不规律时，首先应当考虑到房颤，但确诊需要心电图检查。如果房颤持续时间比较长，通过12导联心电图记录，心电图符合房颤时，应诊断为房颤。 　　4、房颤的上游治疗 　　房颤的主要治疗目标是减轻症状及预防严重并发症。预防房颤并发症的主要方法包括三大方面：抗凝、控制心室率和基础疾病的治疗。但上述治疗可以减轻患者的症状，但完全消除症状，需转复窦性心律。传统治疗在基础疾病如高血压、心衰、冠心病引起房颤时才开始治疗，基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变，可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因。心房重构（电生理重构和结构重构）是房颤发病的重要环节。理论上可以延缓或逆转心房重构的治疗手段都可以作为房颤的上游治疗。房颤的上游治疗可预防或延缓与高血压、心衰或心脏手术后的炎症等相关的心肌重构。因此，可能阻止新发房颤（一级预防）或持续性房颤（二级预防）。主要药物：ACEI、ARB、他汀类药物、w-3多不饱和脂肪酸（w-3PUFA）和醛固酮受体拮抗剂。 　　4.1 血管紧张素转化酶抑制剂与受体拮抗剂 　　ACEI与ARB制剂可以阻断血管紧张素II的致心律失常作用，血管紧张素II还可引起心房纤维化和心肌肥大，缝隙链接失偶联、影响钙调控、改变离子通道、激活氧化应激因子等。基础实验证明ACEI与ARB制剂在抗房颤、抗纤维化中发挥着很大作用。 　　一级预防 　　一些回顾性的分析在左室功能不全及心力衰竭的大样本实验研究证实，同安慰剂组相比较，应用ACEI与ARB制剂治疗患者的新发房颤的发生率较低。荟萃分析这些实验的结果显示，应用ACEI与ARB制剂治疗可显著降低30%~48%房颤的风险。LIFE研究随访了8480例高血压伴左室肥厚的患者，随机接受ARB（n=4298）或阿替洛尔（n=4182）治疗，结果显示，相似降压水平下，ARB较阿替洛尔降低新发房颤危险33%。VALUE研究最终共随访13760例高血压伴心血管病危险因素的患者，随机接受缬沙坦和氨氯地平治疗，结果显示，在降压达标的前提下，ARB较氨氯地平降低首发房颤危险16%，ARB较氨氯地平降低持续性房颤发生风险32%。一项荟萃分析纳入了LIFE、STOPH2、CAPP研究，结果显示总体上ACEI/ARB可使高血压患者新发房颤下降23%。荟萃分析显示，ACEI/ARB为基础治疗可降低25%房颤发生的风险。 　　二级预防 　　4项试验针对阵发性房颤患者，给予ACEI/ARB治疗，结果房颤发作比例下降了63%。但GISSI-AF研究显示，缬沙坦与对照组相比在预防房颤复发方面无显著差异；ACTIVE I研究也显示ARB没有带来房颤的再入院率减少；认为相比在房颤一级预防中的价值，ARB对于房颤二级预防的意义是有限的。对入选的1442例伴有心血管危险因素（主要是高血压，85%）的阵发性房颤或近期电复律的持续性房颤患者的最大模型的二级预防实验（GISSI-AF）结果显示，在为期1年的随访期内，同安慰剂相比，缬沙坦在最佳优化治疗的基础上对主要实验终点并无影响，即房颤复发的时间（HR：0.99；95% CI：0.85~1.15；P=0.84）和房颤至少一次的患者数（27.9%vs.26.9%）。在单纯左房扩大且无伴发心血管事件的少数患者中，缬沙坦亦无额外的益处。 　　4.2 他