试论《伤寒论》真武汤的证治分析.docVIP

精品论文 参考文献 试论《伤寒论》真武汤的证治分析 （宿迁市中西医结合医院 江苏 宿迁 223800） 　　【摘要】 本文主要分析了《伤寒论》中316条与82条原文的含义，同时分析了真武汤相关证候的表现与制方原理，同时明确了水饮内停、肾阳亏虚以及化津无力属于真武汤常见的病机；温阳化气属于真武汤关键组方的思想；四肢沉重与疼痛、少阴病、身瞤动属于真武汤临床指征。然后研究《伤寒论》真武汤的临床应用。 　　【关键词】 伤寒论；真武汤；方证分析；临床应用 　　【中图分类号】R28 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）30-0314-02 　　在《伤寒论》中，真武汤论述一共包含两条，也就是第316条的辨少阴病的脉症并治与第82条的辨太阳病的脉症并治，下文主要从这两条的原文着手分析，全面剖析真武汤的内容。 　　1.《伤寒论》真武汤含义分析 　　太阳病发汗，且汗出症不解，病人持续发热，伴有心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之，即《伤寒论》中82条所言。此处真武汤所主之证，乃是太阳病误汗，阳虚水泛之证治。太阳病发汗，汗出不解，仍发热者，非前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。太阳与少阴为表里，太阳为寒水之经，外主皮毛，内统上中二焦；少阴为寒水之脏，膀胱为寒水之府，属下焦。发汗不解，则少阴肾气为浮阳所吸，水气凌心，故心下悸；水在心下，故阳不归根而头眩；身瞤动，振振欲擗地者，上实下虚，故痿弱不支，谓头重脚轻也。此为表汗太过，少阴上逆之证。太阳病的发汗属于一种正治的方式，若治疗不当，发汗太过，都能导致过汗亡阳的变症。本证的病理主要是阳气不充，挟有水气，用真武汤的目的在于补其虚，复其阳，行水湿。 　　在《伤寒论》第316条中指出：少阴病在二三日时不已，到了四五日则相对严重，表示阳气逐渐受损，而邪气在不断加深。就发病机制而言，真武汤中表示存在水气，这也是因为素体阳虚、阴盛导致的。仲景所说水气事实上就是病因的概念，主要指人体中水液的代谢失常产物，由于这种水液无法正常排泄或者是转化成津液而留在体中。如果元阳衰微不振，就会天地浑沌、四维大乱，一旦伤寒病到少阴，表明邪气已经突破了多道屏障，导致人体阳气受到损害，就会并发阴寒凝滞、阴水浸淫、内外泛滥、上下波荡等，导致五脏受损[1]。指出了本病的病机特点，即肾阳虚水气泛溢。肾主水，肾病不能制水，饮停为水气，腹痛者，寒乘湿内甚也；四肢沉重疼痛，寒湿外甚也；小便不利、下利者，湿胜而水气不别也。然水邪变动不居，可随人体气机升降而走，所到之处，均可发病，故本证或然证多，若水寒犯肺，则咳，水寒犯胃，胃失和降，则呕，肾阳虚，水犯大肠，中焦腐熟无权，清浊杂下，则见下利清谷或下利日重，下焦阳虚不能制水，又可见小便利。柯韵伯曰：为有水气是立真武汤本意，小便不利是病根，腹痛下利、四肢沉重疼痛皆水气为患，因小便不利所致。 然小便不利实由坎中之无阳，坎中火运不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水道，因立此汤。 　　综合《伤寒论》中第316条和第82条原文的含义及主证特点，真武汤证的病因有两个，一是由少阴阳虚阴盛发展而来，一是由太阳病发汗伤阳后转变而来。同为肾阳虚衰，水气泛溢，故同用真武汤温肾阳利水气。 　　2.真武汤方的组方特点 　　在《伤寒论》真武汤证病机分析中可知，该制方药物主要针对各种水液代谢异常而设，附子助肾中元阳；白术、茯苓健脾利水，渗利膀胱；生姜发散肺胃水气；芍药敛阴合营，又能制温阳药物之燥。此外，全方配伍，并且上、中、下三焦一起调，主可温阳与化气，通过行水进行散寒，益阴阳、敛阴缓急以及舒筋止痛[2]。其中，附子性味比较辛热，主要特点是可以通行十二经，使人体内外的上下阳气畅通，重点是温补少阴心肾阳气，在临床上主要用于心衰与肾衰疾病治疗。根据不同的或然证，又有不同的加减；咳嗽因水寒犯肺，取小青龙汤之意，加干姜、细辛散水寒，加五味子敛肺气；小便通利者，不需利水，故去茯苓；下利清谷，阳虚较重，故去芍药之苦泄，加干姜增温补之性；呕吐乃水寒犯胃，故加重生姜用量，以温胃化饮降逆。 　　3.分析证候 　　发热：一些汗出无法缓解，并且持续发热的情况，一直以来都存在两种不同的解释，第一，虚阳外浮，例如：《医宗金鉴》说大汗出且不能缓解者，阳亡于外也；第二，汗不如法且表证仍在，例如：《注解伤寒论》中有云：发汗不解且不断发热，体内邪气没有解除，若只是明确了虚阳外越之亡阳以及汗出不彻的表证，而没有彻底解决都不妥当。相关人员提出了第82条的发热以及水饮内停，造成阳气不舒、里气不调，都是因为营卫不和导致的。如果阳虚且水停、气之闭郁不甚，就会出现发热之象，若发热属于真武汤证，则必有相应症状。例如：心