筋疽(糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型)的诊断与治疗PPT.pptVIP

甲沟炎（无基础疾病，预后良好） 下肢郁血性溃疡（血供良好，有静脉曲张病史、下肢色素沉着，郁血状态，疮面反复不愈，疼痛不明显） 痛风（血尿酸升高、多发于第一趾跖关节，有自愈倾向，疼痛明显、一般不出现溃破） 二、治疗 1、内治 （1）中医治疗 （2）西医治疗(选择性) 2、外治 （1）消毒清洗 （2）箍毒消肿 （3）祛腐清筋术 （4）祛腐拔毒 （5）生肌 1、内治 （1）中医治疗 ① 急性期 湿热证 治则：清热化湿 处方：奚氏经验方：（选用） 三黄消炎颗粒 1包 2次/日 陈兰花颗粒 1包 2次/日 胡黄连解毒颗粒1包 2次/日 用药：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减 黄连、黄芩、黄柏、山栀、苦参、生军等 本体阳虚者酌加附子肉桂等温清并用。 ② 缓解期 气阴两虚证 治则：益气滋阴 处方：奚氏经验方：知葛通脉颗粒1包 2/日 用药：生脉饮合六味地黄汤加减 党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、生熟地、麦冬、玉米须、石斛、葛根等。 气血两虚证 治则：益气活血 处方：奚氏经验方：益气通脉片 6粒 3日 用药：八珍汤加减 炒党参、茯苓、炒白术、当归、生熟地、炙黄芪、石斛、大枣、阿胶 兼肾阳虚者，加附子、肉桂、干姜等。 （2）西医治疗(选择性) ① 控制血糖：至8mmol/L以下。 ② 抗感染：患足严重感染，伴全身发热，血白分增高者，可依据创面培养药敏选用敏感抗菌素，短期内选用。 ③ 纠正低蛋白血症 手术清创+负压引流 2、外治 （1）消毒清洗 患足每日外用苦参汤或海桐皮汤清洗，0.5%甲硝唑液清洁创面换药。 （2）箍毒消肿 患足坏死红肿明显，但无波动感者，予芙蓉膏外敷红肿处 1次/日 （3）祛腐清筋术 适应证：糖尿病足筋疽肌腱变性坏死继发感染而无明显缺血症者。 方 法：在患足肿胀波动、溃破口，顺肌腱走向予纵行切口，充分暴露疮面，切除腐坏组织，包括坏死的肌肉、筋膜、骨质等。对于肿胀的肌腱，不必强求一次性清除，但是一旦发现肌腱组织已变性坏死，呈败絮样，则必须予以一次性清除，并切开部分腱鞘，保持引流通畅，发现潜行的空腔窦道应一并予以切开引流。 清创的次数、频率视创口面发展情况而定，尽量避免损伤正常组织，以清除变性坏死的肌腱等组织，消灭潜行空腔、窦道，排除深部积脓，保持引流通畅为目的。 （4）祛腐拔毒 创面脓腐残留不清，或深部坏死肌腱较难清创者，予疮疡膏外用1/日。有窦道者，将九一丹等沾于棉线条，置于窦道内祛腐保持引流通畅。 （5）生肌 创面脓腐已尽，肉芽红润，无红肿者，可辨证予生肌散等外用1/日，生肌收口。 谢谢聆听 病例一 筋疽单纯型 46岁女性，糖尿病8年，右足红肿溃烂4天，伴有高热，入院时发热38.7摄氏度，右足有热水袋烫伤病史（此后检查发现糖尿病周围神经病变）。 足部动脉搏动可扪及，皮温高。 入院时患足红肿溃烂 切开后2天，坏死肌腱筋膜暴露 治疗1周、扩创 糖尿病足肌腱筋膜变性坏死型 诊断与治疗 病 理 机 制 Catterall“三因”学说 1、周围血管病变 糖尿病足（ DF ） 2、周围神经病变 3、感染 糖尿病足坏疽治疗 西医——以缺血为主三大因素指导 抗凝、溶栓、去聚 抗感染 血管外科手术 中医——按脱疽血瘀辨证分型 活血化瘀为主 * 中重度坏疽 —— 高位截肢↑ （Ⅱ-Ⅲ级） （膝上、下） 目前糖尿病足坏疽疗效 截肢率 国内 DF坏疽 20-27.3% 国外 有报道 38.1-75% 瑞典、马来西亚、印尼 截肢率 48-49% 美国约占50% 每年4万人次截肢 死亡率 国内报道12.5-25% 降低 糖尿病足“三高” 截肢率 复发率 病死率 是目前临床研究的关键 关于病名的传承创新 中医外科教材将糖尿病足归属于“脱疽”范畴，教材上对脱疽的定义描述为“脱疽是发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的周围血管疾病，又称”骨疽“。 临床上大量的糖尿病足在初期的表现并不以“坏死、趾节脱落”为特征，而是以“组织肿胀，肌肉、肌腱腐烂”为特点。 诊断为“脱疽”，有欠精准。 研究观察方法 大体病理组织观察 组织化学方法 HE染色、PAS染色、弹力纤维染色 透射电镜观察 DF筋疽肌腱大体病理组织形态 早期 光亮度下降 呈乳白色 柔韧性下降 中期 光泽度下降 灰白色 质地变软 肿胀增粗 晚期 肌腱组织腐败、色泽灰暗