腹部手术后近期再手术35例分析.docVIP

精品论文 参考文献 腹部手术后近期再手术35例分析 常振东（黑龙江省依兰县中医院 154800） 【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)16-0044-02 【关键词】 腹部手术 术后 腹部手术后近期再手术率0．5～5．0％。各种疾病再手术率不尽相同。手术后急腹症再手术率约0．58～1．2％。腹部切口裂开约0．2～0.3％。腹部手术后腹膜炎约2．15％。现收集我院腹部再手术35例，36例次。例数不多，品种不少，作一分析。 1 临床资料 1.1 男28例，女7例，年龄最小13岁，最大71岁。 1.2 再手术的原因及病种 ①术后出血5例：脾切除后出血2例，上消化道大出血行盲目胃切除术后再大出血，疝修补术后局部大血肿，结肠外伤修补术后肠瘘并大出血各1例，共5例。其中脾切除术后2次出血再手术，②术后肠梗阻3例：脾切除术及乙状结肠扭转行肠切除吻合后粘连性肠梗阻再手术，另1例为胃切除行结肠前胃空肠吻合，输入袢压迫横结肠致梗阻；③结肠外伤修补术后，胆瘘行腹腔切口灌洗引流术各1例；④腹壁切口裂开6例；⑤阑尾切除术刀口感染，窦道形成6例；⑥胃癌穿孔修补术后行胃癌根治切除术2例。阑尾切除后确诊盲肠癌行右半结肠切除术1例；⑦结肠损伤行结肠造瘘还纳术3例。结肠穿孔造瘘后还纳2例；⑧幽门梗阻行高选择性迷走神经切断加幽门扩张术无效，行次全胃切除1例；⑨腹内纱布残留2例；⑩2例老年病(其中1例偏瘫)，因阑尾炎术后腹胀、痛。腹透有数个液平面，疑为肠梗阻再剖腹阴性。 1.3 35例中死亡2例。例1为28岁的男青年，骑摩托车摔倒撞伤腹部。剖腹探查见结肠脾曲有一6cm的浆膜层裂伤，其后有一血肿，当即将浆膜层缝合，置引流。术后6天发现切口裂开，有粪性液体流出，扩大引流。于术后28天，切口涌出大量血液，休克。剖腹止血当即清除腹内积血及粪性液体2000ml。术毕死亡。例2肝损伤的昏迷病人，当时只注意了颅脑伤，忽略了表现为血压不稳的内出血。以致伤后1小时入院．延误到伤后10小时始剖腹探查。术中心跳骤停，慌忙时对肝表面的2处裂伤缝合，有一处加大网膜填塞，并肝动脉结扎。但对肝后叶后方约长3cm的裂口???难处理部位伤未予处理。于左肝上间隙置橡胶管一根引流，即予关腹。结果术后引流不畅，大量胆汁，血液积留腹腔，中毒性休克。再行腹腔清洗引流。为时已晚。终因中毒性休克，于入院后56小时死亡。 2 讨论 上述腹部术后近期再手术，根据其性质可分三类。 2．1术后出血 ①疝修补术后血肿及肝切除术后出血各1例。脾切除术后第一次再手术为胃短-血管出血，行结扎。术后第2天仍出血又进腹，见脾蒂处有一出血点；②外伤性脾破裂行脾切除脾及大网膜内移植。术后出血，进腹可见脾移植块广泛渗血。将移植块切除止血。估计是由于当时脾移植块的厚度超过1cm有关。这样在脾移植块的中心坏死区，无菌炎症及反应剧烈，以致造成弥漫性渗血，因而，在行脾移植时其之厚度应予掌握。③上消化道大出血，探查中仅切开胃前壁，未找到出血点，即行盲目胃大部切除术。术后十二指肠球后壁溃疡仍大出血。被迫又行十二指肠前壁切开止血。放置引流管，经过顺利，说明在探查中要仔细，应同时切开十二指肠前壁探查。对于盲目胃次全切除，目前不少作者提出应予屏弃。④结肠脾曲的浆膜肌层裂伤，结肠后大血肿，说明裂伤段的肠管血运不能保证。此时若条件许可，应行一期段切除吻合或缝合后近端造瘘。单纯的缝合，必然形成肠瘘。肠瘘形成不及时外置或近端造瘘，仅局部引流。 以至最后炎症腐蚀肠系膜血管，引起大出血致死，实为教训。 2．2术后早期粘连性肠梗阻 其中1例为脾切除脾移植。术后不几天即因粘连性肠梗阻手术，估计与脾移植致炎症反应早期粘连有关。另1例由于乙状结肠扭转，行肠切除吻合术后，异位粘连所致。术后肠粘连问题，目前尚未解决，因而难以避免。总之，轻柔的操作，不要将异物带入腹腔以及腹腔内的异物，脓性分泌物清理干净，放肠管时应按顺序置入，以防粘连和异物粘连。至于关腹前腹内置入低分子右旋糖酐、硅油、中药等预防粘连，目前尚未普及。我们在急腹症手术的关键前常规置入甲硝唑500ml。 2．3 阑尾切除术后切口感染 多发生在化脓性及坏疽穿孔性阑尾切除术后。目前由于强有力的抗生素应用，已有明显下降。但仍时有所见。我们有5例感染窦道形成。通常在感染切开引流后一周左右。用CO2激光彻底汽化坏死组织并平扫创面后缝合。以后根据情况，应用CO2激光散热照射，每天20分钟。7～8天拆线。均获顺利恢复，值得推广。 2.4 肝外伤的病人诊断延误