标准化附表1-6.doc

附件1 企业安全生产标准化 评审申请 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质：□初次评审□延期 等级： 申请日期： 年 月 日 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 □初次评审 □延期 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.县级行业主管部门意见： 负责人(签名)： （县级行业主管部门盖章） 年 月 日 6.市级行业主管部门意见： 负责人(签名)： （市级行业主管部门盖章） 年 月 日 申请材料 附件2： 企业安全生产标准化 评审报告 申请企业： 评审单位： 评审行业： 专业： 评审性质：□初次评审□延期 等级： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日 评审报告表 评审单位情况 评审单位 单位地址 主要负责人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审小组成员 姓 名 单位/职务/职称 电 话 备注 组长 成员 申请企业情况 申请企业 法定代表人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 评审结果 评审等级： □一级 □二级 □三级 评审评分： 评审组长签字： 评审单位负责人签字： (评审单位盖章) 年 月 日 评审单位是中介机构的，评审报告首页应由评审单位填写名称并盖章；评审单位非中介机构的，填写行业专家组名称。 附件4 龙岩市建筑施工企业安全生产标准化牌匾样式 企业名称 安全生产标准化 ×级企业（建筑施工） ××××××颁发 ××××年××月 说明： 1、“×级企业”中的“×”为“二”或“三”。 发证时间中的数字中文简体大写，如“二〇一一年五月”； “〇”不应用阿拉伯数字“0”。 2、牌匾材料为弧面不锈钢镀钛板，四周加亮边（亮边宽度15㎜），文字腐蚀，20㎜立墙；牌匾60㎝，高40㎝。 附件5： 安全标准化证书编号规则 行业代码表 序号 行业 代号 序号 行业 代号 序号 行业 代号 1 冶金 YJ 11 民爆物品 MB 21 卫生 WS 2 有色 YS 12 煤矿 MK 22 旅游 LY 3 建材 JC 13 非煤矿山 K 23 粮食 LS 4 机械 JX 1