被爆者健康手帐交付申请书-宫崎県.docVIP

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2018-01-17 发布于天津
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被爆者健康手帐交付申请书-宫崎県.doc

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式第一号第一条被爆者健康手交付申本籍地便番号居住地番号氏名年月日生崎知事殿原子爆被爆者援法律第条定被爆者健康手交付添申平成年月日原爆被爆状申立法第条第当住所当本籍当具体的入原爆落下状服装何原爆落下瞬居所崎市町原爆落下直前瞬直後行所略外出者外出理由原爆落下境当印屋外屋内防空壕家木造家他落下居所付近家屋状当印全大破一部破破申人含被爆当家族成氏名当年柄被爆有被爆者健康手番号死亡年月日原爆状症状程度部位等急性症状月以内有程度有当症状度中程度度本申添付被爆事明等当番号印被爆者健康手所持者明取理由罹明公的明

様式第一号（第一条関係）被爆者健康手帳交付申請書本籍地郵便番号（　　　　　－　　　　　　）居住地電話番号（　　　　　－　　　－　　　　　）氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生宮崎県知事　　殿　原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第2条の規定により、被爆者健康手帳を交付されたく、関係書類を添えて申請します。平成　　　　年　　　　月　　　　日原爆被爆状況申立書　　　　　（法第１条第１?４項関係）当時の住所当時の本籍当時の職業 ※１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（具体的に記入すること）