8月份 33床疑难病例讨论 PPT.ppt

疑难病例讨论 病情简介 33床 ，马安民， 女， 57岁 入院生命体征：T 36.30C ，P 72次/分 R 18次/分，BP 100/70 mmHg 三评单：ADL 100分，诺顿29分， 跌倒2分 （ 高血压，高估自己活动能力） 既往史 患者咳嗽咳痰半年余 2017.3.4胸部CT：1、右肺上叶占位性病变 考虑肺癌伴空洞形成可能大 2、右肺门及纵隔多发肿大淋巴 结，考虑转移性 3、左肺下叶胸膜下小结节影 4、右侧叶间胸膜增厚 2017.03.07行肺穿刺 病理示：非小细胞肺癌，双肾及颈部淋 巴结转移 口服靶向药物易瑞沙治疗 胸闷气喘加重三月余 2017.7.18胸部CT示：1、右肺上叶及右肺门团块影 伴阻塞性改变，右肺门及 纵膈多发肿大淋巴结 2、左肺下叶胸膜下小结节影 3、两侧胸腔及心包腔积液 拟“右肺癌 上腔静脉阻塞综合征”收住呼吸科 改口服靶向药克唑替尼 8.8 治疗：卧床、吸氧、限制液体入量、减轻水肿 患者痰中带血，医嘱予以止血对症处理 8.9检查单 血常规 生化 血凝 8.9 患者肺癌IV期，以姑息性治疗为主，予以CT下定位，等待放疗计划，限期放疗 8.10 患者外周静脉输液困难，邀请麻醉科在局麻下行右侧股静脉穿刺置管 8.11 改善贫血：蔗糖铁，促红，维生素C 利尿消肿：氢氯噻嗪片，螺内酯口服 甘露醇BID静滴 相关知识 上腔静脉阻塞综合征 是由多种原因引起上腔静脉完全或不完全阻塞，静脉回流受阻，出现引流区静脉扩张，局部水肿等症状和体征。 病因 最常见原因是胸腔内恶性肿瘤，其中又以肺癌中的小细胞肺癌发生上腔静脉阻塞的多见 其他有原发性纵隔肿瘤、淋巴瘤、转移癌，较少见的是慢性纵隔纤维素炎、纵隔结核病变等。 临床表现 症状 1、咳嗽 由于肺部本身恶性病变及气管受压迫，表现为咳嗽、咳痰或痰中带血。 2、呼吸困难 病变压迫气管，引起局部组织充血水肿；病人体质虚弱，无力将呼吸道分泌物排出，导致呼吸困难，甚至窒息。平卧及夜间加重，半卧位或坐位时减轻。 3、胸痛 病变侵犯胸膜，引起胸痛。 4、声嘶 因喉返神经受累或受压迫，出现声嘶或发音困难。 5、头痛 上腔静脉血液回心受阻，导致脑静脉压和颅内压增高，出现头痛、呕吐等症状。 体征 1、水肿 因静脉回流受阻致颜面部、颈部、上肢非凹陷性浮肿，颈静脉怒张，胸壁静脉曲张。 2、 Horner 综合征 表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、睑部及胸壁无汗等。 治疗 首选放疗，体部伽玛刀治疗系统作为一种填充式三维适形放疗，可以精确定位、精确勾画病灶靶区形状，并精确控制照射野及高剂量区与病灶三维形状高度一致，从而大大提高了靶区剂量进而提高肿瘤局部控制 宋磊，王峰，纪东华，等．恶性肿瘤所致上腔静脉压迫综合征的介入治疗．中国微创外科杂志，2008，8：355-359． 治疗 原发疾病为恶性疾病如淋巴瘤或肺癌，可进行化疗，或放化疗联合治疗。 对症治疗，给予吸氧，限制钠盐和液体入量，适当利尿缓解症状，或给予皮质激素缓解症状。 查人俊，何长清，曾逖闻 . 现代肺癌诊断与治疗［M］. 北京 1 人民军医出版社，2015.326. 护理 1、心理护理 动作轻柔，语言和气，使其产 生信赖感，积极配合治疗。 2、体位 采取半卧位，抬高床头 300 ~ 450 能使膈肌下降，胸腔扩大，增加肺通气量 改善呼吸困难。 3、氧疗 观察缺氧程度，给予持续低流量吸氧 4、保持呼吸道通畅 协助患者翻身拍背，指导有效的咳嗽、排痰方式。 5 、观察水肿及尿量情况 动态观察水肿是否消退或加重，准确记录尿量及 24h 出入量，限制补液量，控制输液速度。 6、静脉穿