计划生育手术并发症申请及鉴定表doc.doc

计划生育手术并发症申请及鉴定表 申 请 人： 张 X X 所在行政区： 广东 省（自治区、直辖市） 禅城 县（市、区） X X 乡（镇、街道） X X 村（居委会） 国家人口和计划生育委员会  一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表 受术 者基 本情 况 姓名 张XX 性别 女 出生年月 X年X月 本人1寸照片 身份证号 3401×××××××× 邮编 528000 联系电话 139xxxxxx 工作单位 佛山市XXX有限公司 职业 会计 现住址 街道XX村一巷2号 施行计划生育手术情况 手术名称 双输卵管结扎 施术时间 2006年 X 月 X 日 施术地点 禅城区XX路XX号 施术单位 佛山市禅城区XX医院 申 请 鉴 定 理 由 （描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）： 2006年8月2日到西南街道计生服务所落实双输卵管结扎手术，拆线后患者发觉腰部疼痛，到XX医院检查，诊断出术后伤口发炎导致腰部疼痛，已治疗两年。 申请人（签字/公章）： 年 月 日 提供 有关 证件 （提供原件，并留复印件，附在最后页上） 1、受术者 2、施术机构 （1）有效身份证（ ） （1）执业许可证明 （2）婚姻证明 （ ） （2）施术人员资质证明 （3）施行计划生育手术的证明（ ） （3）其他 （4）其他 （ ） 施术单位 所在地的 县级 人口计生 行政部门 审查意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：县级鉴定前填写） 年 月 日  二、计划生育手术并发症技术鉴定书（县级） 县 级 鉴 定 记 录 主诉： 查体： 检查项目及结果（检查报告单附后）： 诊断的疾病名称： 是否与手术有关： 鉴定结论：属于、不属于 术后并发症 并发症等级划分： 级 等 医疗护理建议： 鉴定组专家签字： 鉴定组组长签字： 鉴定时间： 年 月 日 县级人 口计生 行政部 门对鉴 定审核 意见 承办人（签字）： 负责人（签字）： 时间： 年 月 日 时间： 年 月 日  三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表 受术 者基 本情 况 姓名 张XX 性别 女 出生年月 X年X月 本人1寸照片 身份证号 3401×××××××× 邮编 528000 联系电话 139xxxxxx 工作单位 职业 现住址 施行计划生育手术情况 手术名称 施术时间 年 月 日 施术地点 施术单位 县 级 鉴 定 结 论 1、属于计划生育手术并发症，为 级 等 术后并发症。 2、不属于计划生育手术并发症。 鉴定时间： 年 月 日 申请再次 鉴定理由 申请人（签字/盖章）： 申请时间： 年 月 日 施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定的意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：上报市级鉴定前填写） 年 月 日 施术单位所在地的市级人口计生行政部门审查意见 负责人（签字）： 单位公章： （注：市级鉴定前填写） 年 月 日  四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级） 市 级 鉴 定 记 录 主诉： 查体： 检查项目及结果（检查报告单附后）： 诊断的疾病名称： 是否与手术有关： 鉴定结论：属于、不属于 术后并发症 并发症等级划分： 级 等 医疗护理建议： 鉴定组专家签字： 鉴定组组长签字： 鉴定时间： 年 月 日 市级人 口计生 行政部 门对鉴 定审核 意见 承办人（签字）： 负责人（签字）： 时间： 年 月 日 时间： 年 月 日