麻醉恢复期急性肺水肿一例PPT.pptVIP

2015.12.20 麻醉恢复期急性肺水肿一例 患者，张xx，女，49岁，因“声音嘶哑三月”入院 既往史： -左小腿骨折手术史 -高血压病史6年，每天口服一粒氨氯地平，血压控制尚可：130/80mmHg 左右 -曾在去年体检时发现血糖较高，未给予及时治疗，无糖尿病症状。 实验室检查： -血糖 7.12 mmol/L，ST-T改变，余（-） 支撑喉镜下右声带息肉摘除术 术前访视 ASA Ⅱ级 特殊病史 高血压/血糖较高 体重 70 Kg BMI 28.8 血压 162/91 mmHg 心率 112 次/分 氧饱和度 98% 中年患者（无特别病史）+ 声带息肉（短小手术）= “不具备”故事潜质 术前评估 麻醉用药： - 咪唑安定: 3 mg - 舒芬太尼: 30 μg - 罗库溴铵: 50 mg - 依托咪酯: 18 mg 气道管理： - 6.5号加强气管导管，普通可视插管，一次成功。 - Vt: 500 ml，f: 13 次/分 按部就班的诱导 麻醉诱导 麻醉用药： 丙泊酚：20～40ml/h 瑞芬太尼：20～30ml/h(1mg/50ml) 约为：0.1～0.15μg/kg/min 考虑手术时间较短，未予追加肌松药 呼吸维持情况： Vt: 500ml，f:13 次/分 Peak:25, PETCO2:40-35 按部就班的维持 麻醉维持 15:05 拔气管导管 拔管时情况： BP：164/101 HR：112 呼之能应，自主呼吸恢复，潮气量约325ml，予以新斯的明1mg、阿托品0.5mg后拔管 15:15 再次气管导管 BP:157/82 HR:122 患者诉呼吸困难，氧饱和度下降至70%，面罩加压供氧无效；气道阻力大，再次行气管插管，插管后导管内有粉红色泡沫痰涌出，考虑急性肺水肿 Vt:500ml, f:15次/分 PETCO2:65, Peak:40， Rx:地塞米松10mg，西地兰0.4mg，速尿20mg 此时共输入晶体液700ml 事件始发 15:15 16:45 生命体征变化：BP：（160-140）/（90-80） HR：110-130 呼吸参数： Vt:500ml f:16次/分 PEEP:10cmH2O Peak:40-30 PETCO2:60-55 按照急性肺水肿处理 15：45 右足背动脉穿刺 速尿：15mg 艾司洛尔：30mg 泵注硝酸甘油：15μg/min 罗库溴铵：40mg 16:00 血气分析 PH:7.185 PCO2:68.7 PO2:269 BE:-2 Na+:139 K+:3.9 Hb:13.9 16:10-16:15 艾司洛尔：30mg 泵注硝酸甘油： 10μg/min 速尿：40mg 甲强龙：40mg 吗啡：5mg Peak逐步下降至30 PETCO2逐步下降至50 15:55晶体液1000ml输注完毕，加羟乙基淀粉（万汶） 对症处理 16:45 18:00 16:45 右美托咪定30μg静脉推注 BP骤降150/90→90/50 HR130-100 即刻停止泵注硝酸甘油 多巴胺3mg分次给予 16:55 血流动力学趋于稳定 BP:155/90 HR:110-140 17:10 给予咪达唑仑4mg BP骤降160/90→100/50 HR:100 即刻给予泵注多巴胺 BP：（140-120）/（70-60） HR：110-130 Vt:500ml f:16次/分 Peak:28 PETCO2:45 带管至ICU治疗 17:20 血气分析 PH:7.25 PCO2:52.7 PO2:178 BE:-4 Na+:138 K+:3.6 Hb:12.9 一波未平，一波又来 术中生命体征变化趋势 BP HR 术中血流动力学趋势 患者神志在镇静镇痛维持下呈嗜睡状，呼唤睁眼，点头示意，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应敏感，经口保留气管导管，两肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心率108次/分，律齐，未及病理性杂音，有创血压在多巴胺5.0ug/kg.min维持下110-130/60-80mmHg 1.严密心电监护，监测生命体征变化； 2.机械通气，CPAP模式，改善通气，提高氧合，纠正肺水肿； 3.多巴胺应用维持血压，动态复查心电图，监测心肌酶谱及肌钙蛋白等心肌坏死标记物 05月17日 上午拔气管导管 05月18日 ICU转出至普通病房 05月21日 患者出院无不适主诉 ICU治疗经过 Time 高敏肌钙蛋白 肌红蛋白 BNP 5.15 16:53 0.049 245 40.2 5.15 19:01 0.361 283 52.2 5.16 08:2