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生产经营单位职业健康基本情况调查表 单 位： 乡镇街 调查人员： 乡镇街道审核人员： 时间： 年 月 日 企 业 总 体 情 况 企业名称 类别 □中央在广 □市属 □区县属 年产值（万元） （选择填写） 成立时间： 年 月 日 经济类型 □国有国有国有集体私营个体 联营 股份制 外商投资 港澳台投资其它 使用的主要原、辅料 （中文名称） 存在主要职业病 危害因素名称 （中文名称） 高毒危害因素： 其他危害因素： 职业危害申报： □已申报 □正在申报 □未申报 申报批准部门 区（县）安监局 申报批准时间 20 年 月 日 人 员 基 本 情 况 现有职工 总人数 正式（ ）人；临时（ ）人 女工数 正式（ ）人；临时（ ）人 农民工数 正式（ ）人； 临时（ ）人 接触职业危害 总人数 正式（ ）人；临时（ ）人 女工数 正式（ ）人；临时（ ）人 农民工数 正式（ ）人； 临时（ ）人 接触粉尘危害因素人数（ ）人 接触化学危害因素人数（ ）人 接触物理危害因素人数（ ）人 接触生物危害因素人数（ ）人 接触放射性危害因素人数（ ）人 接触放射线人员个人剂量监测人数（ ）人 接触放射线人员剂量监测合格率（ ）% 接触危害人员职业健康体检人数 岗前：应检（ ）人；实检（ ） 人体检率： % 岗中：应检（ ）人； 实检（ ）人； 体检率： % 离岗：应检（ ）人； 实检（ ）人； 体检率： % 应急体检：应检（ ）人; 实检（ ）人；体检率： % 建厂至今累计诊断职业病人（ ）人。其中，尘肺病（ ）人、其他职业病（ ）人 2010年1月1日至今，新诊断职业病人（ ）人，疑似职业病人（ ）人 应建立职业健康监护档案（ ）个 实际建立职业健康监护档案（ ）个 建档率（ ）% 应签劳动合同（ ）人 实签劳动合同（ ）人 签定率（ ）% 应参加工伤保险（ ）人 实际保险（ ）人 保险率（ ）% 本年度职业健康培训情况：□是 □否 主要负责人培训（ ）人 管理人员培训（ ）人 从业人员培训（ ）人  作 业 场 所 基 本 情 况 职业卫生 “三同时” 及时间 新□ 改□ 扩□ 技改□ 技引□ 新□ 改□ 扩□ 技改□ 技引□ 新□ 改□ 扩□ 技改□ 技引□ 新□ 改□ 扩□ 技改□ 技引□ 预评价： 已做（ ）次 □正实施 防护设计专篇：已做（ ）次 □正实施 控制效果评价：已做（ ）次 □正实施 通过竣工验收： 已做（ ）次 □正实施 新建项目预评价时间： 年 月 新建项目防护设计专篇时间： 年 月 新建项目控评价时间： 年 月 新建项目竣工验收时间： 年 月 职业病危害工程防护设施：□有 □部分 □无； 防护要求 ：□符合 □部分 □否 配发个体防护用品：□全 □部分 □无； 符合要求：□是 □部分 □否 作业场所危害因素情况 粉尘作业点（个） 高毒作业点（个） 一般毒物 作业点（个） 放射作业点 （个） 高温作场所（个） 噪声作业点（个） 生物因素 作业点 （个） 作业场所定期检测： □是 □否 总共检测 作业点 （个） 检测合格 作业点 （个） 定期现状评价： □是 □否 时 间： 时 间： 作业场所检测机构名称： 职业病危害警示告知标识设置：□有 □部分 □无； 是否符合要求 □是 □不全 □否 作业场所职业病危害因素检（监）测结果公示：□有 □部分 □无 职业危害防治规章制度建立与公示：□有 □不全 □无 高毒物品作业场所设置应急救援设施、报警通讯装置：□有 □不全 □无； 是否符合要求 □是 □部分 □否。 高毒物