撤机新技术.pptVIP

撤机的技术 撤机前的准备 下呼吸道感染的控制； 解除支气管痉挛，保持气道通畅； 纠正电解质和酸碱失衡，COPD患者的PaCO2达到通气前水平； 各重要脏器功能的改善； 保持良好的营养状态，减少氧耗； 患者的心理准备等。 撤机时的呼吸生理学参数 撤机指数(WI) 根据呼吸机频率(f)、呼吸机吸气峰压(PIP)、呼气末正压(PEEP)、分钟通气量(MV)、吸气负压(NIP)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)而得出。 WI＝f×(PIP-PEEP／NIP)×(PaCO2×MV/40) 一项回顾性研究表明， WI ＞11.95％的病人撤机失败； WI ＜9.93%病人撤机成功； WI介于9～11，则50％的病人撤机成功。 CROP评分 将病人的肺动态顺应性(Cdyn)、自主呼吸频率(RR，次／min)、氧合情况(PaO2／FiO2)和最大吸气压(PImax，cmH20)综合评分 CROP＝(Cdyn × PIMax ×PaO2／FiO2)／RR 研究表明，CROP＞18.87％的病人撤机成功. 目前常用的撤机模式 SIMV； CPAP+PSV； SIMV+PSV； CPAP。 SIMV 方法：逐步递减指令通气的频率，直至4 ~ 6次/min，在FiO2 0.4的情况下，达到预计成功值水平。 缺点：呼吸机对患者的自主呼吸仅提供按需气流，患者的呼吸肌作功增大。 CPAP+PSV 方法：调整PS水平，直至Vt达到5~6 ml/kg，当患者病情好转后再递减PS水平，至6 ~10cmH2O(克服气管导管与管路的阻力)。 缺点：患者的呼吸中枢不稳定时，易出现呼吸浅快或呼吸暂停(窒息)。 SIMV+PSV 将二者的优点结合在一起。 方法：递减指令通气的频率，同时调整PS水平，保持患者的Vt和MV稳定，避免出现通气量不足、窒息等情况。 缺点：定容型SIMV(V-SIMV)时指令通气的吸气流速有时不能满足患者的吸气需求。P-SIMV时则Vt不稳定。 CPAP 方法：预设参数最少，仅PEEP和FiO2，呼吸机对患者的自主呼吸提供按需气流。 缺点：由于呼吸机提供的支持程度最小，不适用于呼吸不稳定者；且患者的呼吸作功(WOB)较大。 辅助通气技术 导管阻力补偿(ATC/TC/TRC)：呼吸机内置程序，对不同类型、口径的导管提供其阻力值的0 ~ 100%补偿。 偏流 (bias flow)：呼吸机在呼气相输出持续气流，帮助自主呼吸，补偿漏气，减少吸气阀的反应时间，减少WOB。 气管内吹气(TGI)：将一细导管置于隆突附近，持续或时相送气，减少解剖死腔。 ATC Bias flow TGI的构件及通气波形 更多的模式 MMV? BIPAP； VV+中VS (或 automode) ASV? PAV+。 MMV 方法：预设MV，模式可为SIMV或CPAP，可保证在撤机过程中MV不低于预设水平。 缺点：患者呼吸浅快时，可出现MV达标而实际Vt过小的情况(死腔通气)。 改进：有的机型通过监测通气频率而调整PS水平，保持频率恒定(Taema Horus)。 SIMV模式预设MV BIPAP/BiLevel/DuoPAP/Bi-vent 方法：通过调整Phigh、Plow、Thigh和Tlow四个参数，模拟出自CMV→CPAP的不同模式。 缺点：BIPAP为定压型通气，不能保证Vt的恒定；不同的BIPAP又有各自的特点，对使用者的要求较高。 VV+中的VS，automde VS：双重控制型通气，预设目标潮气量(target Vt)后，呼吸机自动调节PS水平。 Automode：可保证患者的分钟通气量稳定。 缺点：与SIMV+PSV相比，目前无资料显示有显著的优越性。但可明显减少人力资源。 VSV Automode? ASV 目前智能化程度最高的通气模式之一。 方法：仅需预设IBW、MV%、PImax、PEEP和FiO2等几个参数，呼吸机自动设定通气模式、参数。 缺点：目前尚无足够的资料显示其准确性、优越性?! 呼吸机/病人作功 PAV/PPS/PAV+ 为正反馈调控机制，呼吸机提供与患者的实际吸气努力成比例的辅助。 方法(PPS/PAV)：预设容积辅助值(VA)、流速辅助值(FA)和辅助比例。临床使用不理想 PAV+仅需设定一个支持% 缺点：呼吸不稳定者不宜；NPPV时确定预设值有一定的难度。 辅助过度造成脱逸 (run away) SmartCare 技术 有创与无创序贯通气 在未满足撤机条件下，提前拔管改用NPPV。 方法：在肺部感染控制窗(PIC)出现时拔管；非感染因素诱发的呼吸衰竭患者可在明确诱因后早期拔管。 缺点：指征的把握；医务人员的因素。 肺部感染控制窗(PIC窗) COPD患者接受有创通气６~７天时，经过有效引流痰液并合理应用抗生素后，支气管