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溶栓后PCI荟萃2010 EHJ 溶栓后PCI 荟萃2011 EHJ 30d 复合终点 心肌梗死的药物介入策略 时间就是心肌，就是生命 时间对再灌注抢救的意义 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处 90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比 2003年，心梗治疗--溶栓与介入对比---We know 是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究…… 我们还需要溶栓吗? NRMI-2: 死亡率与时间的关系 Door-to-Balloon Time (minutes) 校正了的死亡率 P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 “拖” 多久可以接受？ 2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐 下列情形下溶栓更好 到院很早（≤3h）介入可能延迟 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生 介入延迟 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 下列情形下介入更好 熟练的队伍且有外科保障 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 髙危患者 心源性休克或Killip≥3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 到院太迟，症状发作3h 诊断STEMI有疑问 如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可 我们已经知道 PCI优于溶栓 但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度 这个“度”的把握很重要 北京的调查显示，D2B时间达标比例低 如何选择溶栓与介入？ 溶栓后还可以介入？ Sx Door Needle Balloon 从策略的变化看再灌注 2003 Greg Stone(Lancet): PPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs away 2007JACC ACCAHA guideline Lytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30min 内容 溶栓与PCI如何选择？ 溶栓后还可以PCI吗？时机？ 药物介入概念 我们的经验 必威体育精装版的指南 溶栓与PCI选择之考虑 至少有部分病人，溶栓可能优于PCI Who? When? Where? What? Which? 选择依据1---起病长短 选择依据2---拖延时间NRMI资料 192509例患者，645个中心 Circulation 2006；114：2019-25 114min是个坎 但：所有病人一样吗？ 选择依据2---拖延时间起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量 P = 0.006 0 20 40 60 80 100 PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间) 死亡的绝对危险差异 (%) -5 0 5 10 15 圆的尺寸 = 单独研究的样本大小. 实 线= 加权meta回归. . Am J Cardiol. 2003;92:824-6 62 分钟 获益 支持PCI 受损 支持溶栓 PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1% Sx-B每延长30min，RR=1.08 选择依据3---患者本身风险DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者 选择依据4年龄，梗死部位，就诊时间 Circulation 2006；114：2019-25 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3 Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误 W=患者症状到就诊时间 直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情 50yM diabetic Pt,3h Ant STEMI hemodynamically stable; TRS=3;Mortality=4.4% D2B-D2N=43min 74-yM Pt,3hAnt STEMI hemodynamically unstable TRS=5;Mortality=1