电子病历信息化建设对临床路径实施的意义.docVIP

精品论文 参考文献 电子病历信息化建设对临床路径实施的意义 俞　岚　何　飞（通讯作者） （昆明医科大学第一附属医院医务部　云南　昆明　６５００３２） 【中图分类号】Ｒ１９７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０２１６－０１ 【摘要】：临床路径作为一种临床诊疗规范化管理方式，是减少医疗差错、提高医生工作效率的有效手段。电子病历信息化建设对临床路径的质量控制与具体实施密不可分，通过电子病历信息化建设促进临床路径实施，使得患者诊疗过程更加规范、有序，治疗效果更好，费用更低。 【关键词】：电子病历　临床路径　信息化 临床路径是２０世纪８０年代后期美国医疗机构为适应当时政府的改革而提出的一种新型医疗模式。为缓解患者＂看病难、看病贵＂的问题，卫生部出台了新医改方案，将优化服务流程、规范诊疗行为、明显缩短病人等候时间，作为公立医院改革试点的主要内容。为配合新医改方案在医院的试行及考核，卫生部启动了临床路径管理试点工作，颁布了《临床路径管理指导原则（试行）》在我国近年来临床路径已逐渐成为公立医院医疗服务和医疗活动改革的重要手段。国家卫生部２０１０年正式开展了临床路径的全国试点工作，制定了２２个专业１１２个病种的临床路径，并要求所有试点医院在２０１１年底完成试点工作，体现了国家医疗改革的决心，现已成为了医疗规范化管理中一种最有效的质量效益型医疗管理模式［１］。 临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划，一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式。其核心包含五大内容，即结构性的多学科医护干预计划；将诊疗证据或指南转化为临床诊疗实践的作用；将某一治疗方案、照护计划、诊疗指南或者是任何＂活动清单＂细化到每一个具体的实施步骤；有时间框架或标准进度；其目标是针对某一特定人群的特殊临床问题或疾病状况提供标准化的医疗保健服务，对病人入院后的检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等诊疗过程、诊疗时间和诊疗费用进行标准化、规范化控制，从而减少不同医生对同一病种的不同病人的医疗差异，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师之间，出现不同的治疗方案，避免了随意性，提高了费用、预后等的可评估性［２］。临床路径让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。 临床路径管理系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统、是以电子病历为核心的医院信息平台的组成部分，贯穿于整个医疗过程，由医疗团队中不同岗位的人员分步骤、有序地完成。临床路径管理系统是以质量控制和费用控制为核心，在临床系统、计费系统、电子病历系统、护理系统、医技系统、数据挖掘系统基础上构建的业务解决方案。基于医生工作站的临床路径系统可以将临床路径管理切实与日常诊疗工作融为一体，并把医务人员从纸质化路径的繁重工作中解放出来，电子病历系统被融入了完整的医院业务流程中，与ＨＩＳ系统紧密地联系在一起承担着电子病历文书质量控制和医疗服务质量控制工具的双重任务［３］。 多家医院的应用实践表明，临床路径系统在医院建设实施后，与电子病历的关系最为紧密，整合并用后，能在临床路径执行的过程中直接产生电子医嘱，方便医生的操作，也充分发挥了系统本身对临床诊疗过程进行的规范化干预［４］。临床路径系统的跨界特性，事实上刺激了电子病历系统的发展。 临床路径系统的核心即是标准化、规范化的医嘱，其与医生工作站无缝集成将极大缩短临床路径建设周期，为医生的日常工作提供最大程度的便利。在电子病历实行之前，医生每天要花费大量的时间在书写患者病历上。如果再加一份纸质的临床路径表单，医生在书写上的时间要增加２０～３０％。这个难度的存在必定打击了医生参与临床路径的积极性，很难实现相关数据及时的统计分析。临床路径的管理和推行需要真正意义的信息化。提高工作效率，被认为是现阶段开展临床路径信息化管理的一个良好途径。 电子病历的信息化建设是永无止境的，需要不断完善改进。依靠电子病历信息化建设，可以为临床路径上添加知识库，还可以添加辅助医生诊疗决策的功能，可以对临床路径运行中产生的大量数据进行挖掘和分析，更好地优化临床电子路径，为科研提供依据［５－６］。电子病历信息化建设对提高临床路径建设有着深远意义，对疾病诊疗主要具有如下目的和意义： （１）操作流程标准化、诊疗标准化，便于确定疾病的标准住院天数和检查项目。 （２）缩短患者住院天数，降低医疗成本，兼顾效益与效率。 （３）规范医务人员诊疗行为，提高