电子病历在我院的应用 朱迎霞.docVIP

精品论文 参考文献 电子病历在我院的应用 朱迎霞 朱迎霞 (云南省第三人民医院 云南昆明 650011) 【摘要】电子病历是现代社会信息化对医院的基本要求。同时也是医院现代化信息管理的重要挑战，结合我院电子病历的应用，探讨电子病历在医院信息化建设中的地位，以及对医院管理的重要意义[1]。 【关键词】电子病历 信息化建设 医院管理 【中图分类号】R197.324 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）09-0347-01 随着现代社会的发展，信息化建设逐渐成为医院管理新目标，医院可以通过信息化建设提高工作效率及医疗质量、保持可持续性发展，也是医院管理水平的重要体现。在现代的医院管理中，医院信息化的重点是临床管理的信息化。病历“电子化”是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理的必然趋势。我院于2010年7月逐步将电子病历应用于临床，取得了很好的成效。 1 电子病历的意义 电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我院目前应用医院信息系统(HIS)包含临床信息系统和管理信息系统两方面信息[2]。电子病历是临床信息的集中体现，重视电子病历信息化管理是医院管理的必要条件。新医改措施中明确提出要加快卫生信息系统建设。卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》指出，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。建立电子病历有助于规范临床治疗、实施治疗过程监督和管理，促进提高医疗服务质量。同时也有助于提高医院信息化管理的水平。 2 电子病历的概念 电子病历是利用计算机系统记录、存储、传输、整合病人有关健康或诊疗状况的电子信息载体，它的内容包括纸质病历的所有内容。主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对病人进行疾病诊断并实施治疗的基础。 3 我院电子病历系统应用情况 云南省第三人民医院是一所集医疗、教育、研究为一体的三级乙等综合性医院。实际开放床位650张，设有41个临床、医技科室和 6个社区卫生服务站。2011年门急诊量达14万人次，出院病人数18000人次。传统的纸质病历体积大、数量多、保存困难，而且纸张本身容易霉变、烧毁。而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 我院自2010年启动电子病历系统，目前已经在医院全部病区使用。使用电子病历系统后，医生对病人日常的记录以及检验、化验申请，基本上都是在计算机上完成的，从医生记录病人的病历、护士审核医嘱、药房发药、医技科室收费到出院结帐．都已实现了电子化。 3.1 系统主要功能 3.1.1 医嘱和病历的编辑 医生在工作中通过电子病历模板记录病人信息，病程记录支持续打功能。病历完全支持三级阅读，留有修改痕迹。医生开医嘱也可以通过医嘱模板，根据病人实际情况开具医嘱。每次进入系统，首先会出现每日提示，提醒医生按规定时间未完成的病程记录。医生还可以按照各种条件查询病历、医技报告、医嘱、手术等。 3.1.2 医疗质量管理 管理部门质控人员可以从计算机随时监控医生的书写情况。包括时限控制、医嘱检查、用药合理性检查、费用控制等。 3.2 系统作用 3.2.1 减轻病历书写工作量，提高病历书写质量 电子病历系统使用高效方便的录入方式，拥有有效实用的模板，医生的病历书写工作量减少，可以集中精力于病人的治疗过程。进而提高了诊疗质量、降低了医疗差错。 3.2.2 改变工作流程．提高工作效率 因计算机联网，临床各个科室的医生可以通过电子病历系统交流。及时得到病人的信息。节省很多等待、交接的过程，提高了工作效率。 4 电子信息化管理经验 我院在应用过程中结合本院实际，着手建立了一系列的管理措施，加强了电子病历的制作、修改、保存、查阅的管理，取得了较好的效果。 4.1 加强职能科室的职能管理 我院参与电子病历管理的职能科室有计算机中心、医务科、护理部和质量控制中心，依据其职能，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与调整、医疗文书格式的审定与规范、医护人员的操作培训与用户确认