电子病历在医院门诊的应用.docVIP

精品论文 参考文献 电子病历在医院门诊的应用 (福建厦门大学附属第一医院计算机中心 福建 厦门 361003) 【摘要】 随着数字化医院建设的发展，以电子病历为核心的临床信息系统的建设尤为重要，门诊电子病历作为门诊信息系统的重要组成部分，对于提高门诊医疗效率、改善医疗服务质量、规范收费行为、提高管理水平和领导决策等方面起重要作用。 【关键词】 医院信息系统 门诊电子病历 应用实施 【中图分类号】R197.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0351-02 门诊病历是记录门诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料，是患者疾病发生、发展、变化最客观的记录[1]。传统门诊手工书写的病历，总体上没有摆脱病历书写的繁锁，缺少专业信息化过程管理，多年来形成的大量的纸质病历资料无法得到充分利用，检索速度缓慢，在数据完整性，及时性，共享性和病案的质控管理方面等均无法达到要求。因此，为适应数字化医院建设及新医改中提出的“以电子病历”为核心的要求，开发出一款适合医院使用，方便病人就医，能和医院的其他系统很好衔接的门诊电子病历系统十分必要。 1.门诊电子病历的特点 门诊电子病历是用电子设备来书写、保存、传输、重现和管理的数字化的病人的门诊医疗记录，取代传统手写纸张病历。门诊电子病历的应用相较于传统的病历书写有很大的优越性。表现在： 1.1 有别于传统的手工病历的自由文本形式书写，可能存在的“天书”文字，造成其他医护人员对病人诊疗的错误执行。电子病历的书写以医学术语的标准化为前提，在疾病名称、基本格式、医疗用语等制定了统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、民族编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化[2]。从根本上杜绝了因书写潦草而造成的诊疗错误。 1.2 借助电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，将医护人员从繁重的病历书写中解脱出来，减轻医护人员的书写强度，使医护人员有更多时间用于病人的接诊及诊疗工作，提高工作效率。 1.3 病历传输检索速度快，一份病历调阅在几秒内实现，同时实现数据共享，有利于辅助临床诊断治疗及医院间的会诊水平，为各类突发传染性疾病的发生提供资料。 1.4 有别于传统病历不易保存，占用大量空间，耗用人力物力的特点，电子病历具有有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存，有利于提高医院的病历质控管理及医政管理水平。 2.门诊电子病历应用的技术实现 门诊信息系统主要是为门诊的医疗、护理、医技，管理等提供信息支持及信息服务。门诊电子病历作为其基础的一部分，尤为重要。 门诊电子病历系统与医院目前在用的HIS系统、住院EMR系统、list系统、pacs系统进行完美融合，并按标准接入医院集成平台，实现与医院现有各信息系统的数据共享： 2.1 门诊处方录入及病历书写同屏一体化操作功能，实现处方、报告单查阅等所有功能在同一界面下完成。具有专用电子病历编辑器，编辑界面达到所见即所得的效果。支持结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成，医学术语等内容可自定义动态的插入病历文书中。 2.2 对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，能提供多种规范化的常用专科专病模板。用户可自定义病历模板，支持快速书写、自动引用检验检查数据、快速引用辅助诊疗、片段等功能。 2.3 通过与HIS系统的一体化整合，医生在录入门诊电子病历时也可进行门诊退药开单、门诊退费开单、工作量查询，同时实现患者在自助机上查询门诊病历并打印等功能。 2.4 通过与医院目前在用的住院EMR系统的一体化整合，医生可快速调阅患者的历史病案资料，包括患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容，支持动态插入，支持病案室对门诊、住院病历进行查询、归档、借阅等管理。 2.5 医生合理用药提示，一段时间内的植入物提示，检验、检查异常结果提示，如患者传回的医技报告中出现异常结构，自动提醒医生。 2.6 设立系统中的消息平台，实现医护工作站之间的消息交互，医护工作站与质管科质控信息交互。 2.7 建立了科学的医学知识库，为门诊医生提供了智能化的诊疗常规方案建议，通过医学知识的智能表达，帮助提高医生的诊疗水平。[3] 3.门诊电子病历实施目标 门诊电子病历系统是跨系