2013年心律失常紧急处理专家共识PPT.ppt

2013年心律失常紧急处理专家共识湖南长沙 2013年10月23日;总体原则;一、窦性心动过速;二、室上性心动过速;;;;;五、室性期前收缩;六、宽 QRS 波心动过速;七、非持续性室性心动过速;八、持续性单形性室性心动过速;;;九、加速室性自主心律;十、多形性室性心动过速;（三）尖端扭转性室性心动过速 是指伴 QT 间期延长的多形性室性心动过速。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征、心脏性猝死。心电图显示 QT 间期延长，可分为获得性和先天性 QT 间期延长综合征，获得性多见。 1．获得性 QT 间期延长的尖端扭转室性心动过速 1)概述：常由药物（如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑郁药等）、电解质紊乱（如低血钾、低血镁、低血钙）、心脏本身疾病如心动过缓、心肌缺血、心功能不全等引起，也可为颅内高压、酗酒等所致。心电图除明显 QT 间期延长外，可有间歇依赖现象，即长 RR间歇依赖的巨大 T 波或 U 波。RR 间期越长，其后的 T 波或 u 波改变越明显，直至激发扭转性室性心动过速。室性心动过速频率在 160-250 次/min，有反复发作和自行终止的特点，亦可蜕变为心室颤动。 2)诊治要点：(1)寻找 QT 间期延长的危险因素，进行危险分层。(2)对获得性 QT 间期延长的高危患者，积极纠正危险因素，防止 TdP 的发生。(3)已经发生TdP 的患者，首要措施是寻找并停用一切可引起 QT 间期延长的药物或纠正相关因素。(4)硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于发作不严重者，直至 TdP减少和QT间期缩短至500 ms以内。(5)积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5-5．Ommol/L。(6)临时起搏适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需 70-90 次/mm 或更快频率起搏，以缩短 QT 间期，抑制 TclP 的发作。临时起搏可能需要数日，待纠正其他致 QT 间期延长的因素后，可逐渐减慢起搏频率，直至停用。(7)与心动过缓相关的 TdP，未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性 QT 间期延长综合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。(8)部分获得性 QT 间期延长合并 TdP 的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述疗措施无效时，临时起搏基础上可考虑β 受体阻滞剂和利多卡因治疗。(9)不推荐使用其他抗心律失常药物。;2．先天性 QT 间期延长伴尖端扭转性室性心动过速 1)概述：为少见的遗传性心脏疾病。典型发作呈肾上腺素能依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发心律失常。少部分患者可在安静或睡眠状态下发作心律失常。心电图可见发作前 QTU 间期进行性延长，T、U 波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见。 2)诊治要点：(1)通过询问家族史和既往发作史，除外获得性 QT 间期延长的因素，应考虑先天性 QT 间期延长综合征。(2)减少或避免诱发因素，如剧烈体力活动、声响刺激、精神刺激或情绪激动等。避免应用延长 QT 间期的药物，纠正电解质紊乱。(3)先天性 QT 间期延长所致的 TdP 有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗。(4)β 受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β 受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持 50～60 次/min）。(5)利多卡因及口服美西律对先天性 QT 间期延长综合征第 3 型可能有效。(6)急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器(ICD)指征。;3．QT 间期正常的多形室性心动过速。 1)概述：QT 间期正常的多形性室性心动过速较 QT 间期延长的多形性室性心动过速多见，常见于器质性心脏病。合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他诱发因素的患者出现短阵多形室性心动过速，常是出现严重心律失常的征兆。 2)诊治要点：(1)应积极纠正病因和诱因，如对急性冠状动脉综合征患者纠正缺血，有利于室性心律失常控制。(2)偶尔出现的短阵多形室性心动过速，没有严重血液动力学障碍，可观察或口服β 受体阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。(3)纠正病因和诱因同时，若室性心动过速发作频繁，可应用β 受体受体阻滞剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因。;4．某些特殊类型的多形室性心动过速。 1)伴短联律间期的多形室性心动过速：伴短联律间期的多形室性心动过速少见，通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解。无论单一或诱发多形性室性心动过速的室性期前收缩均有极短联律间期(280-300 ms)。发作室性心动过速时心率可达 250次/min，可蜕变为心室颤动。 血液动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血