产科与脑瘫.ppt

产程处理失当与脑瘫问题 重庆医科大学第二临床学院 刘 建 400010;过去常将脑瘫常归咎于产程处理失当是不恰当的 1991年 Stanley :澳洲西部 75～80年的所有脑瘫病例，发现发生在产前 、产时及新生儿期 的各类事件中， 92％的脑瘫非产时损伤所致 其中的5％是无法预防的;ACOG (1995年)：“有充分的材料证明用胎儿电子监护可以减少长期神经系统损伤和脑瘫的假设不能成立” 至今仍未发现可以预示将来会出现脑瘫的特殊的胎心率 即使出现异常胎心率立即作剖宫产也并未减少脑瘫的发生率。; 很多研究证明自 1965年以来，美国剖宫产率增加了5倍，但脑瘫的发生率并未下降 ;但是，胎儿分娩过程的各种处理，如果违反医疗常规，导致胎儿宫内窒息、新生儿窒息、颅内出血以及其他损伤等，一旦以后发生脑瘫，医院将难以推脱相应责任;产科处理中，足月儿因胎头过大、头盆不称、急产、产程过长、臀位助产、高位产钳，用吸引器助产者等 上述情况使胎儿头部挤压、导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血、大脑表面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。严重者可导致新生儿脑瘫发生 是产伤时引起脑瘫的主要原因 ;一、第二产程延长：难产的表现 1.很少因单一因素所引起 2.产妇体力衰竭，有时伴有严重失水、口干，加上未能很好进食，若未静脉补充水分及营养，则导致电解质紊乱和酸碱平衡失调，影响胎儿 3.脐带异常且合并其他因素也可能导致第二产程延长。由于脐带绕颈也可使脐带变短，从而使胎头下降受阻及胎头内旋转发生困难，胎头位置出现异常 4.第二产程中胎头多已降至骨盆最小平面处，胎头承受盆底阻力常致使头颅顶变形，颅内出血，胎头血肿;5.第二产程胎儿最易发生酸中毒 。此时，宫内压力强、收缩时间长，间歇时间短，子宫胎盘血流量减少，使胎儿承受缺氧时间延长而发生新生儿窒息。再者胎儿缺氧时，反射性地引起肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中。胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率越高。由于新生儿窒息及胎粪吸入综合征，新生儿转入儿科治疗增多 6.胎儿颅骨过度重叠，胎头严重水肿、血肿亦增多 7.第二产程延长时多需助产，增加了颅内出血危险性; 二.缩宫药物应用不当 1.产科应用最广泛的药物 2.用途：促宫颈成熟、引产、催产、产后加强子宫收缩防止产后出血; 3.适应证　 过期妊娠、胎膜早破、死胎、胎儿畸形的引产 无梗阻性难产而发生的原发、继发、协调性宫缩乏力等致产程延缓或停滞时催产 4.禁忌证 骨盆狭窄, 产道异常, 头盆不称, 前置胎盘, 胎盘早剥, 肿瘤阻塞产道, 不协调性子宫收缩乏力, 有宫体剖宫产或肌瘤剔除术, 严重的胎盘功能低下及胎儿宫内窘迫, 心肺功能不良、横位、高龄初产等为绝对禁忌证 心脏疾患、臀位及子宫过度伸张(羊水过多、双胎) 等为相对禁忌证 5.注意：专人守候、记录、观察; ①缩宫药物选择不当 缩宫素 米索前列醇  蓖麻油; ②缩宫素应用指证不强 未严格掌握适应症及禁忌症 应用目的不明确：促宫颈成熟、引产、催产 ;③使用剂量、时间、方式不当 剂量：2.5U+GS500ml，8d/min的剂量，能引起间隔2～3 分钟、持续30～60 秒、50～60 mmHg 宫内压的子宫收缩，最大剂量应不超过40 mU/ min 时间：产程各期不一样、目的不同不一样 方式：静脉滴注、肌肉注射、合谷注射、鼻粘膜滴入;④观察记录不仔细 每次记录应用的指证 开始滴入时密切观察 专人守候 记录滴数、宫缩、胎心 记录开始用药、停止用药的时间 ;三.臀位助产问题 清楚臀先露是异常胎位 易发生脐带脱出而胎儿严重缺氧甚至脑瘫 胎头较大 牵引或助产时后出头困难造成脑损伤 ;足先露中 脐带脱垂 ;;臀先露 ; ② 助产方式不当 技术不熟练