子宫肌瘤治疗..pptVIP

子宫肌瘤的规范化治疗 概述 子宫肌瘤 是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，由子宫平滑及结缔组织组成。 多见于30-50岁的妇女（20%-25%）。 确切病因尚不清楚。 与体内雌激素的变化有关 。 分类 宫体肌瘤和宫颈肌瘤 肌瘤与子宫肌壁关系 1）肌壁间肌瘤 占60%-70%。 2）浆膜下肌瘤 占20%，可形成带蒂的浆膜下肌瘤、游离性肌瘤及阔韧带肌瘤。 3）粘膜下肌瘤 占10%-15%，有时会易形成蒂，排入宫腔，娩出阴道。 诊断 育龄妇女由经量增多、经期延长、周期缩短；贫血；阴道排液，膀胱直肠压迫症状，不孕等病史。 查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤。 B超是诊断子宫肌瘤的常用方法。 腹腔镜和宫腔镜检查。 治疗 一、手术治疗 二、介入治疗 三、高强度聚焦超市（HIFU）治疗 四、射频治疗 五、期待治疗 六、药物治疗 手术治疗 适应症： 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起急性腹痛 有膀胱、直肠压迫症状 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因 肌瘤生长较快，疑有恶变 子宫肌瘤手术的“多元化” 因“瘤”施“术” 1）肌瘤剔除术、子宫次全切除术、子宫全切术 2）经阴道、经腹腔镜、经宫腔镜、腹腔镜辅助经阴道 因“人”施“术” 1）病人的全身情况，肌瘤情况和意愿 2）术者的临床经验、手术技巧和偏好 子宫肌瘤手术的个体化与人性化 注重生活质量 尊重个人意愿 保留年轻妇女的生育功能 子宫肌瘤切除子宫 指征： 围绝经肌瘤生长迅速，可疑恶变 肌瘤恶变 无生育要求的多发肌瘤，症状明显 子宫肌瘤剔除术的观念 年轻、渴望生育者or不年轻、不想生育者、要求保留子宫都是合理的 除非恶变，肌瘤剔除几乎没有禁忌 没有不能完成的肌瘤剔除术 切除子宫不仅是器官的丧失，还有精神心里的创伤 子宫肌瘤剔除术 --腹腔镜途径 以下情况，建议腹腔镜途径： 浆膜下或阔韧带肌瘤 3个中等大学（6cm）肌壁间子宫肌瘤 直径7-10cm的单发肌壁间子宫肌瘤 （适应症与术者的技能经验关系密切） 子宫肌瘤剔除术 --腹腔镜途径 腹腔镜途径禁忌症 直径10cm的肌壁间肌瘤 数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤 宫颈肌瘤 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 --不足之处 复发：无触觉，壁间小肌瘤易遗漏（尤其是多发小肌瘤），复发率20%-30%。 出血：深部肌层内大肌瘤，创面深，腹腔镜下缝合困难，出血多。 子宫破裂：因腹腔镜下缝合技术困难，子宫创面不够严密，死腔，出血，愈合不良。 降低术后复发的方法 术前超声了解肌瘤数目、部位，严格掌握手术适应症 术中超声弥补腹腔镜缺乏触觉的不足 手助腹腔镜肌瘤剔除 术后应用GnRH-a 减少术中出血的方法 肌瘤假包膜内注射催产素或者垂体后叶素盐水混合液 子宫上切口选择 切开子宫肌壁时，应深达肌瘤内部，以分清解剖层次 牵拉肌瘤不可用力过猛，以免撕裂假包膜血管 假包膜血管应先凝后切 肌瘤剔除完毕应先缝合子宫创面 减少术中出血的方法 术前用药：GnRH-a可使子宫肌瘤体积缩小1/2，减少子宫的血 术中结扎子宫动脉 肌瘤大，采取小切口直接切入瘤体，在瘤体内削切，未累及假包膜，瘤体缩小，取出肌瘤，腔浅，出血少，有利于缝合。 减少子宫切口愈合不良的方法 剥离肌瘤层次正确 止血完全 切开子宫壁尽量使用直径较小的电针或者超声刀，以减少热损伤 较远的肌瘤要另作切口，不主张在同一切口“打隧道式”切除较远的肌瘤 处理肌瘤血管以双极电凝较好 严密缝合子宫切口，关闭创面，较深的切口应分层缝合 子宫肌瘤剔除术 --宫腔镜途径 粘膜下肌瘤的最佳治疗方法 宫腔镜适应症尚无定论 决定因素--侵及肌层的深度 相对禁忌症：3cm，肌瘤位于肌层部分50%。 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术--不足之处 肌瘤大、位于较深肌层 需多次宫腔镜手术方能完全切除 手术时间长，容易引起水中毒 造成子宫穿孔，周围脏器损伤 防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测 防止水中毒：控制手术时间，膨宫液体量 子宫肌瘤剔除术 --经阴道途径 适用于： 阴道较宽松 子宫活动度好，无盆腔粘连 不超过2个（最好单发） 直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤 阴式肌瘤剔除术注意点 前路或后路进入，打开腹膜似阴式子宫切除，前路还需要T型打开阴道前壁（可扩大操作空间） 术前要明确肌瘤部位，选择入路 局部注射副肾盐水，减少出血 阴道准备充分，减少术后盆腔脓肿 剔除术后妊娠与分娩 术后受孕时机依据术中子宫肌壁损伤情况、术中缝合情况而定 未进入宫腔者术后避孕3-6个月 进入宫腔者术后避孕6-1