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恶性心律失常 心血管内科 定义 恶性心律失常是指心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命。恶性心律失常主要是快速性室性心律失常。 临床上关注的问题 1.哪些患者是否会发生恶性心律失常？ 2.如何看待已经发生的心律失常？ 3.发生了的心律失常怎么办？ 哪些患者是否会发生恶性心律失常？ 1.基础心脏病的严重程度有关。 2.急性情况的严重程度有关。 3.有无恶性心律失常病史有关。 4.医源性恶性心律失常。 多形性室速的特点 1.一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤； 2.一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等； 3.没有QT延长，没有间歇依赖现象特征； 4.患者多存在窦速； 5.往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。 6.其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等；均有特殊的病史或心电图表现。 多形性室速 1.血流动力学不稳定者应该按照室颤处理。 2.血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长： QT延长者为尖端扭转型室速（TdP）， 不伴QT延长者为多形性室速。 发生获得性长QT的危险因素 老年、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药、遗传易感性（既可能是遗传学长QT，也可能是功能性的基因多态性所致）。 哪些疾病可以造成QT间期延长 1.心脏病，包括心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心衰等； 2.其他疾病也可以造成QT间期延长： （1）颅内高压：脑卒中、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤； （2）可卡因或有机磷化合物中毒； （3）酗酒； （4）甲状腺功能低下； （5）液体蛋白饮食； （6）感染性疾病和肿瘤。 恶性心律失常的处理 一、室颤/无脉搏室速 1.抗心律失常药首选胺碘酮； 2.利多卡因也可以用（未确定类）； 3.若为扭转型室速，考虑使用镁剂。 恶性心律失常的处理 二、血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速 1.若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米、腺苷； 2.有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律； 3.也可用抗心律失常药：建议用胺碘酮，不推荐常规用利多卡因。 恶性心律失常的处理 三、长QT引起扭转型室速 1.停用一切可引起QT延长的药物； 2.静脉补镁：若已经造成心脏骤停，1-2g硫酸镁用5%GS 10ml稀释后快速静注；以后2g/100-250ml液体静注，以后可持续静滴； 3.静脉补钾：最好补到血钾水平4.5-5.0mmol/l； 4.心动过缓者可用临时起搏器：起搏频率超过90次/分； 5.等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素； 6.胺碘酮等药物属于禁忌。 恶性心律失常的处理 四、不伴QT延长的多形性室速 1.病因治疗； 2.缺血者可使用β受体阻滞剂，利多卡因； 3.其他情况可用胺碘酮、利多卡因等； 4.血流动力学不稳定者及时考虑电复律。 总结 1.冠心病室速：首选药物和 ICD 治疗； 2.药物治疗无效的单形性、血流动力学稳定、无休止性室速以及植入 ICD 后的慢室率室速考虑导管消融； 3.扩张型心肌病室速：束支折返性室速导管消融成功率高达 100％； 4.非束支折返性室速导管消融成功率低，首选 ICD 或药物治疗。 5.肥厚型心肌病室速：首选药物或 ICD 治疗，导管消融成功率低。 6.致心律失常型右室心肌病：首选药物或 ICD 治疗，起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗，但室速易复发。 总结 1.血液动力学状态是决定处理策略的重要因素。 2.原发疾病和诱因的处理是根本。 3.要积极使用电复律。 4.正确应用抗心律失常药物。 室性心律失常风暴 定义：指 24h 内发生≥2～3 次的室性心动过速和 / 或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，简称电风暴（electrical storm） 室性心律失常风暴的常见病因和诱因一、心脏解剖结构异常性心脏病1.急性冠状动脉综合征；2.心肌病；3.各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全；4.瓣膜性心脏病；5.急性心肌炎；6.先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。 二、心脏解剖结构正常性心脏病1.原发性长 QT 综合征；2.原发性短 QT 综合征；3.Brugada 综合征；4.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；5.特发性室性心动过速；6.家族性阵发性心室颤动；7.家族性猝死综合征等。 三、植入心脏复律除颤器（impl