急性胰腺炎 液体复苏 潘道林PPT.ppt

医护协作： 协作、监督液体复苏的完成： 总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速 特殊情况 1 合并急性肺损伤、ARDS 定义： 急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张，临床表现为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症，严重ALI称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 AECC制定的诊断标准： （1）急性起病 （2）胸片：双肺浸润型阴影 （3）肺动脉楔压Paw≤18mmHg或无左心房高压的临床证据。 （4）符合以上条件，PaO2/FiO2≤300mmHg，为ALI；PaO2/FiO2≤200mmHg，为ARDS. 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） ? ? ? ? ? ? ? ? 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（?） ? From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITé-UNIVERSITY BERLIN 大量晶体液导致组织水肿 对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或 人工胶体液， 急性期，不主张大量补充胶体，以免增加肺泡 毛细血管膜的通透性，加重肺水肿。 动物实验和临床实践均已证实，适当限制入量， 对于减少肺水肿的程度是有利的 限制性液体复苏 强调：复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） 2 合并脓毒症 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT 脓毒症休克患者EGDT治疗方案 3 合并AKI 急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（100ml/24h）。 分类 分级 Scr标准 尿量标准 上升=基线值的1.5-1.9倍 0.5ml/kg.h,6-12h 或超过26.5umol/L； 上升=基线值的2.0-2.9倍 0.5ml/kg.h,12h以上 上升=基线值的3倍 0.5ml/kg.h, 24h以上 或升高超过354umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2) 回顾 Who 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI； ?48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl） ?Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生； ?尿量＜0.5ml（Kg.h）， 且持续6小时以上。 有 AKI 无 AKI诊断不成立 常规液体复苏 ?重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）非失血性，建议晶体。 ?密切监测CVP和尿量 ?监测乳酸和碱剩余水平 好转 CRRT指征：伴急性肾衰竭，或尿量≤0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。 AKI漏诊与延误诊断 SCr 复查间隔时间过长，错过了发现其初始升高的时机 忽视轻、中度肾功能损害 误诊为慢性肾功能损害 缺乏住院前肾功能检查结果，难以鉴别 防治措施 合理的SCr检测频度和尿量观察 控制易感因素，包括维持血液动力学稳定、容量管理、控制血压、改善氧供 避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量 营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染 透析：容量过负荷、高钾血症、严重酸中毒 排除尿路梗阻 警惕社区获得性AKI 治疗 1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI 2、治疗时除非容量负荷增高，也不建议使用 3、建议使用等渗晶体而非胶体作为