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附件3： “防伪溯源优秀案例”申报材料 1、申报表； 2、案例涉及的品牌企业出具的《用户使用意见》； 3、防伪标识样品； 4、专利或软件著作权授权页复印件（如有）。 防伪溯源优秀案例 申报表 表一：基本信息表——报名表 单位名称 通讯地址 网 址 企业成立时间 企业类型 (有限责任公司/股份制有限责任公司/责任公司) 注册资本 法定代表人 总 机 电 话 传真号码 参评负责人 所属部门 职 务 手 机 办公电话 传真号码 E-mail 申报案例项目（最多申报三项） 1 2 3 表二：案例申报表 申报案例一： 案例基本情况 案例名称 应用防伪溯源的品牌及产品系列名称 案例项目起止时间 品牌影响力 □世界500强企业 □中国名牌企业 □知名品牌企业 □其它品牌企业 覆盖区域 全国 □多个省市 □省内 政策符合性 （列举该案例与国家产业政策、行业规划和“双打”重点工作的关系，需列出具体产业政策文件名称、规划名称） 防伪溯源方案 （描述该案例项目所应用的防伪溯源方案，包括为品牌提供的防伪溯源编码、赋码、查询及其它增值功能等；如内容较多可单独增加附件说明） 防伪标识及防伪识别特征 （提供案例中应用防伪标识图样及防伪识别特征说明，描述其防复制、防转移能力） 技术先进性 （描述该项目所应用的防伪溯源系统技术的先进性，包括但不限于该技术所取得的知识产权（专利、软著等）、技术优势等） 实施效果 年赋码总量（枚） 查询率（%） 品牌增值服务能力描述 （请填写防伪溯源系统防窜货、积分、促销等增值服务功能情况及应用情况，500字以内） 产生效益 （请填写该案例应用所产生经济效益和社会效益，经济效益需相关品牌企业提供佐证材料，500字以内） 注： 1、本申报表各项内容均作为专家遴选的基本依据，供评委参考，请企业如实填写。 2、表二需每个申报案例单独填写一份。 3、评委会承诺，企业参与调查所提供的相关数据、信息仅用于本次评价，不做任何商业用途。 3、评委会承诺，企业参与调查所提供的相关数据、信息仅用于本次评价，不做任何商业用途。 4、申请表格及证明材料需装订成册加盖公章后邮寄至中国防伪行业协会，截止日期2017年3月15日。 声 明 我代表申请企业郑重申明： 一、本企业申请表各项内容均如实填报； 二、本企业提供的相关申请材料及附件均正确属实； 三、遵守《产品防伪监督管理办法》及其相关文件的规定。 申请机构法定代表人或申请人： （签名和盖章） 日期： 年 月 日 防伪溯源优秀案例遴选 1