宫内感染的早期诊断PPT.pptVIP

南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院 孙丽洲 2014-06-08 广州 宫内感染的早期诊断 宫内感染 妊娠期间，由于母体免疫及内分泌系统发生多种改变，机体处于免疫抑制状态，且胎儿的细胞免疫和体液免疫均不健全。 多种病原体易在妊娠期通过感染母体而使胎儿发生先天性损害， 其中主要包括病毒及细菌类等。 妊娠期病毒感染的种类繁多。 宫内感染 引起宫内感染的主要病原体: (1)病毒:如巨细胞病毒(CMV)、风疹病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人类微小病毒B19、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒、柯萨奇病毒、人类免疫缺陷病毒、带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒等。在我国,以乙肝病毒感染为主,相关研究较多。 (2)原虫:如弓形虫。 (3)衣原体:如沙眼衣原体。 (4)支原体:如解脲支原体、肺炎支原体等。 (5)螺旋体:如梅毒螺旋体。 (6)细菌:如B族链球菌、大肠杆菌、淋病双球菌、金黄色葡萄球菌、脆弱类杆菌、梭形杆菌属以及加德纳菌等。 宫内感染危害 孕妇感染上述病原体后,多数无特殊症状或症状轻微,部分患者可以发生胎膜早破、绒毛膜炎羊膜炎,引发早产、产后出血等产科并发症。 严重的是母婴垂直性感染有可能对胎儿造成严重后果：引起流产、早产、死胎、发育异常、新生儿感染等。 胎儿发育异常中,主要以中枢神经系统受损为主,可以有多脏器受累的临床症候群,包括小头畸形、脑积水、白内障、视网膜脉络膜炎、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制等。 既往认识的误区和不足 孕妇TORCH感染后终身免疫，不会发生宫内感染 对孕妇进行普遍筛查做为优生的手段 孕期感染的诊断存在混乱 发生感染的时间不易判断 产前诊断指征的选择 病毒感染 Antoniou 将孕妇可在妊娠期发生感染的病毒分为 3类: 一为已知的致畸病毒，共 6 种( 人巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、人微小病毒 B19 及委内瑞拉马脑炎病毒) 。 二为病毒传播后可致胎儿损害，共10 种( 人类免疫缺陷病毒、人乳头瘤病毒等) 。 三为传播后胎儿不受损害，共 6 种( 天花及狂犬病病毒等) 。 宫内病毒感染诊断的要点 是否母体感染及病毒种类 母体感染的状态 是否存在宫内感染 感染胎儿的损害程度 母体病毒感染的类型 原发性感染 再发感染 体内再激活感染 外源性再感染 母体病毒感染检测方法 病毒分离和培养 核酸检测 抗体转换试验 ELISA检测血清IgM抗体 IgG抗体亲和力指数（AI）：孕15-21周 母体感染病毒状态的判定 对风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒和麻疹病毒的相关研究表明，宫内感染的发生风险与母体感染状态密切相关。 母体妊娠期首次感染病毒( 原发感染) 时，由于既往母体内无保护性抗体存在，较之再次感染该病毒( 再发感染) ，母体的症状更重，而胎儿能够从胎盘获得的母体保护性抗体也更少，导致宫内感染发生率更高，胎儿更易受损。 判断孕妇的感染状态可有效评估胎儿受染风险。 母体感染病毒状态的判定 病毒培养阳性被认为是诊断人巨细胞病毒感染的金标准，但该方法耗时长、步骤多，对实验室要求高，因此不能成为临床常规诊断方法。 通过 PCR 技术在母血、宫颈分泌物、尿液等标本中检测到病毒核酸是诊断妊娠期病毒感染的敏感方法，但如操作不慎，容易污染而造成假阳性结果。因此，对实验技术和实验设备要求高，一般医疗机构难以开展。 母体感染病毒状态的判定 目前国内普遍采用 ELISA 检测血清 IgM 和 IgG 抗体作为筛查指标，IgM 阳性判断为近期感染，但不能区分是原发感染还是再发感染。 由于缺乏统一质量控制标准或经典的实验方法( 金标准) 作为参照，现有多种病毒 ELISA检测试剂盒的敏感度和特异度不详。临床上同一名孕妇同一时间内在不同医院检测出不同结果的情况普遍存在。而IgM 检测结果还受机体免疫状态、检测时间窗等多种因素影响，假阳性和假阴性率均比较高。 母体感染病毒状态的判定 近年来国内外的相关研究表明，母体特异性的 IgG 抗体亲和力指数( avidity index，AI) 能反映母体感染状态，低AI 提示母体原发感染。 以妊娠期巨细胞病毒感染为例，母体 IgG 抗体 AI 值 ＜30%提示发生于近 3 个月内的原发感染，此时胎儿宫内感染的风险达 30% ～ 40%，而 AI值 ＞50%则排除原发感染，宫内感染的发生率不足 1%。 目前国内有关 AI 的研究仅限于实验室，大规模临床检测仍需依赖国外进口试剂盒，费用昂贵，获取途