呼吸机临床操作培训PPT.pptx

呼吸机临床操作培训重症医学科陈伟明，陈扬（部分）2015.7.17快速顺序性气管插管气道评估困难气道备选方案插管准备药物选择实施流程插管后确认困难气道评估既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾既往气管插管发生气道损伤面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性）上呼吸道解剖学异常（占位、声门下）上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎）LEMON原则 (look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neck mobility) Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26困难气管插管常用困难插管评估插管准备器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧气Airway equipments-气道管理设备Pharmacology-药物Monitor equipments-监护仪各镇静镇痛药物起效持续脑保护心血管气管其它依托咪酯快短好好中肌阵挛，肾上腺抑制硫喷妥钠快短好抑制痉挛咪达唑仑较快短中中中药物剂量个体化氯胺酮快短差好扩张颅内压增高，精神反应，分泌物增加芬太尼较快短中中痉挛抽搐,胸壁僵直异丙酚较快短好抑制扩张输注综合征镇静药物选择策略头部外伤禁用氯胺酮，首选依托咪酯休克禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯首选氯胺酮哮喘禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮 Curr Opin Pediatr 17:355—362常规RSI插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉监护，体位100%氧，高流量面罩/加压面罩（Pre-oxygen) 0min辅助药物(Premedication)2min利多卡因 1-2mg/kg阿托品0.01-0.02mg/kg(推荐1岁应用，最小0.1mg，最大1mg)芬太尼1-2ug/kg（可选）镇静剂 4min环状软骨压迫 （PALS不推荐，临床可考虑）肌松剂 4min30s评估颌部肌肉松弛度，实施插管确认插管位置气管插管位置确认可视喉镜直视下进入声门（可靠）气管插管位置确认六次正压通气后可显示CO2波形呼气末CO2波形确认（可靠）气管插管位置确认临床判断：看气管插管内水蒸气看两侧胸廓起伏对称听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部）气管插管位置确认胸片辅助法 食道探测仪 喉与隆突之间保护性肺通气策略低吸气峰压(防止肺泡过膨) ： 30-35 cmH2O通气模式：PCV、PRVC、APRV病人触发通气（PTV）： 流量，压力小潮气量 ： 4～8 ml/kg允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHC）：50～80 mmHg适当PEEP：维持肺泡开放 5～24 cmH2OARDS协作网治疗方案保护性肺通气策略I:E比目标：1：1－1：3，必要时可延长吸气时间至反比通气；体位：必要时采取俯卧位（P/F100）；维持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右；ARDSNet. NEJM 2000;342:1301ARDSNet. NEJM 2004;351:327肺开放+PEEP设定PEEP递增法开放肺具体步骤：PCV模式，设置气道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP达到35cmH2O；然后继续每30s递增PEEP5cmH2O，至PEEP达35；高PEEP持续保持30s，然后降低到合适水平；持续性肺充气SICPAP模式：将CPAP增大至30-45cmH2O维持30-40s；将Insp Hold按住维持15-20秒最佳PEEP的选择Ⅰ.最佳氧合法确定最佳PEEPPEEP递增法肺复张后逐步下降PEEP从25cmH2O开始，每4min降低2cmH2O，测定不同时段的动脉血气当PaO2比前一次PEEP值时下降10%以上时，提示前次PEEP为肺泡萎陷临界值再次进行肺复张操作，选定此前PEEP+2cmH2O为最佳PEEPP/-V Tool 2Actual Settings P-start cmH2O P-top cmH2O end PEEP cmH2O Ramp speed cmH2O/s T-pause s T-total sV?2000-/12-1215:33:34?2000-/12-1215:33:34?????P/V Tool 2 settings1 / 5V5?492?3.78?3.78?492?Xxxxxxxxx erttrert?Xxxxxxxxx erttrert?0cmH2O45cmH2O0cmH2OXxxxxxxxx erttrert?Xxxxxxxxx erttrert?35???1015?15?30?30?Xxxxxxxxx erttrert?Xxxxxxxxx erttrert?3P topEnd PEEPP start?13.0