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医学影像科医疗文书管理规范医学影像科医疗文书的定义 医学影像科医疗文书是医院病历的一部分是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行 ------- 卫医政发〔2010〕11号放射科医疗文书种类申请单 - X线照片申请单 - CT检查申请单 - MRI检查申请单 - 介入手术申请单报告单 - X线照片报告单 - CT检查报告单 - MRI检查报告单 - 介入手术报告单放射科医疗文书种类知情同意书 -影像检查知情同意书 - 对比剂使用知情同意书 - 介入手术知情同意书检查、手术记录 - 影像检查记录 - 介入手术记录 - 病人意外情况的记录申请单的基本要求患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日）门诊科别或病室、病床、住院号临床诊断病人住址、联系电话申请医生姓名申请单填写时间（? 年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制）如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟危急患者检查需医务人员陪同X线照片检查申请单按《基本要求》。扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。明确申请检查的部位、方法和目的。需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请单上注明结果使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意 ，建议将《对比剂使用知情同意书》与申请单合为一体介入放射学申请单按“基本要求” 。简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果（化验、心电图、×线、超声、CT、核素、病理等）。诊断意见。明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的。应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用知情同意书》并签字表示同意填写其他药物的禁忌症和过敏史填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。 医学影像报告书写示例规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。2、检查名称与检查方法或技术。3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。4、影像学诊断及建议。5、书写报告与审核报告医师签名。影像学表现（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5种情况（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．影像学诊断CT增强扫描的目的和意义 概念contrast enhancement,CE 静脉内注射造影剂CT增强扫描在CT日常工作中已普遍使用。它既不是CT平扫的重复，更不能取代平扫，而是在平扫的基础上进行的进一步检查，CT 增强扫描也不能被MRI