咯血临床思维.pptVIP

咯血的鉴别诊断和临床思维 杨 华 ;咯 血;鉴别诊断;与上呼吸道出血鉴别;咯血的病理生理;咯血的病理生理;3、心血管疾患 风心病二狭 急性左心衰 先心病 房缺、动脉导管未闭。 肺梗死 原发性肺动脉高压 ;4、全身性疾病及其他 血液病 ITP TTP DIC 自身免疫性疾病 肺出血肾炎综合征、 肉芽肿疾病 SLE 流行性出血热 钩端螺旋体 替代性月经 气体中毒 原因不明 ;临床特征;。 （一）呼吸系统疾患引起的复发性小量或中等量的咳血 （1）呼吸系统的结核病 小量或中等量的咯血见于结核病的活动期，也见于硬结钙化期。咯血数天或数周后自行缓解，以后又反复出现。;（2）慢性支气管疾患 慢性支气管炎咯血并不见，痰中带血或小量咯血。纤维素性支气管炎患者除咯血外咳出支气管管型。 （3）肺部肿瘤 最常见支气管肺癌，咯血为多见。尤其是男性吸烟者，首次发生咯血，最常见原因是支气管肺癌。肺癌发生咯血者占60%到70%；1/3患者以咯血为首发症状且咯血时间角长，;肺部转移瘤咯血最多见与绒毛膜上皮细胞癌和恶性葡萄胎，咯血量多少不等。尿妊娠实验有助于诊断。支气管腺癌和肺血管瘤血供丰富，血管破裂发生较大的支气管内，支气管镜检阳性发现率可高达90%左右。 （4）肺寄生虫病 肺寄生虫病咳咯出特征行血痰。病患者最初咯白色粘稠痰，量不多，以后转为果酱样痰，半数以上的患者有咯血。阿米巴肝脓肿穿破膈肌与肺，支气管想通时咳巧克力样血痰。肺包肿病患者除咯血外，可咯出粉皮样物质，为脱落肺包虫皮样囊肿的内囊。 ;（5）肺出血肾炎综合征 见儿童及青状年壮年男性患者，常以复发行肺出血为首发的临床表现，与继之以进行性肾小球肾炎。全部患者均有咯血，咯血停止后，肺阴影迅速消失。 （6）女性月经期出现咯血，应考虑气管或支气管的子宫内膜异位症。;（二）呼吸系统疾患引起的 复发性或急性大量咯血 （1）肺结核空洞或结核性支气管肺结核空洞内血管瘤破裂时，可引起急性或致死性大咯血。 （2）支气管扩张 多于幼年时发病，常大量咯血。 （3）肺脓肿 慢性肺脓肿可反复咯血，???时咯大量脓性痰，但发热中毒症状不明显。;（4）支气管肺癌，先天性肺囊肿，肺泡肿囊 上述疾病在患病过程上也可因胸部外伤，肺内异物或肺附近病变破入肺脏引起大咯血。 （三）伴有急性呼吸道感染的咯血 （1）急性支气管炎 为痰中带血或小量咯血。;（2）肺炎 肺炎双球菌性，咯铁锈色痰， 肺炎杆球菌性患者可咯出典型脓稠冻洋痰。 在肺霉菌感染中，白色链珠菌是最常见的一种，肺曲菌病患者可咯带血的脓痰。曲菌球多见于结合空洞内，也见于支气管肺癌或其他慢性疾患，咯血为首发症状。;（四）心血管系统疾患引起的慢性反复咯血 （1）急性肺水肿 见于急性心肌梗死，高血压性心脏病，重度二尖瓣关闭狭窄，肾小球肾炎患者。 （2）急性肺栓塞 多发生在急性肺栓塞6到24h内，急性肺心病，栓塞等危重病人多见。 ;（5）胸主动脉瘤 破入气管或支气管可引起致死性大咯血。;诊断思路;临床表现;年龄;咯血量;特殊病史;伴随症状;一、快速估计咯血量和判断咯血程度及来源;二、体格检查;三、血液学检查;四、痰液检查;五、胸部Ｘ线检查;;;;六、胸部ＣＴ检查;;;;七、支气管镜检查;八、支气管造影;九、选择性支气管动脉造影;十、肺动脉造影;十一、核素扫描;;咯血救治程序;3、镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清25~30毫克3次/日，或可待因15~30毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。 4、严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。 ;（三）、止血治疗;（4）、纠正凝血障碍药物：是抑制纤维蛋白的溶解，达到止血的作用。如：EACA、PAMBA。 （5）、鱼精蛋白：是肝素拮抗剂，它使肝素迅速失效，达到凝血的作用。 （6）其他：维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐水。;2、经支气管局部止血;3、支气管动脉栓塞 4、人工气腹 5、手术治疗 6、原发病的治疗 ;（四）、并发症的处理;2、出血性休克 补充血容量 3、肺不张及肺炎 （1）、鼓励患者咳嗽 （2）、体位引流 （3）、停用镇静镇咳剂 （4）、应用祛痰药、解痉剂、雾化吸入及应用抗生素 （5）、纤支镜吸出血块 ;　　　　　　谢谢大家！