“镇痛为先的浅镇静”PPT.ppt

主要内容： 概述 意识/意识水平的评估 疼痛/疼痛的评估 镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案 强化“体疗”的治疗理念 镇静/躁动评估的临床意义： 规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标。 ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以维持正常的睡眠周期。 适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。 The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS. 评分 描述 定义 +4 危险躁动 具有攻击、敲打医护人员 +3 非常躁动 拔除拉扯气管导管、以及其它导管 +2 躁动 频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗 +1 坐卧不安 焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定 0 警醒及安静 镇定、容易唤醒、听从命令 -1 嗜睡 大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动 （持续时间＞10秒） -2 轻度镇静 大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动 （持续时间＜10秒） -3 中度镇静 大声叫姓名睁眼、或有肢体活动， 但无眼球向发声方向转动 -4 深度镇静 对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼 -5 不能唤醒 对声音、或身体刺激无反应 无外界刺激就有活动 声音刺激 镇静药物的适宜范围 身体刺激 Richmond镇静躁动评分（RASS） Xu’s sedation scale 状态 描述 镇静程度 焦虑/躁动 无外界刺激就有活动 过浅 清醒 呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳 最小化镇静 睡眠 大声叫喊/轻扣眉间有睁眼反应 浅镇静 深睡眠 轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛 深镇静 昏迷 定位、或者躲避疼痛/痛苦表情 药物诱导性昏迷 唤醒状态 ICU关于“清醒”的临床标准： 处于可被唤醒的状态，对2?3个指令做出反应： 〔呼唤睁眼 + 眼球的闻声运动 + 遵嘱握拳〕。 主要内容： 概述 意识/意识水平的评估 疼痛/疼痛的评估 镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案 强化“体疗”的治疗理念 “镇痛为先的最小化镇静”治疗策略： 以躁动为例： 躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。 当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。 当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物是合适的初始治疗。并根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。 ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略： 预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛。 错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。 镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓的“浅镇静－清醒”状态。 ICU“镇痛为先的最小化镇静”治疗策略： 最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。 在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，以达到‘个体化’治疗。 如严重的ARDS（PaO2/FiO2 ≤ 100）、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人应给予深度的镇静。 主要内容： 概述 意识/意识水平的评估 疼痛/疼痛的评估 镇静的评估（Xu’s sedation scale） 镇痛镇静的总体实施方案 强化“体疗”的治疗理念 镇痛/镇静类药物 治疗要点 镇痛类药物： NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混悬。 弱阿片类药物，如曲马多。 阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。 阿片类药物 阿片类镇痛药物： 吗啡： 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重。 芬太尼： 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70 ? 100倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 阿片类镇痛药： 舒芬太尼（Sufentanil）： 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的5 ? 10倍。 舒芬太尼是高选择性?受体激动剂，对? 1受体较? 2受体有更高的选择性，而与? 1受体结合主要产生镇痛作用，与? 2受体结合产生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点。 临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为1 : 5，可以取得满意的镇痛效果。 阿片类镇痛药： 瑞芬太尼： 新的短效?受体激动剂，具