2014年12月吴泾医院新护士岗前培训：护理质量与安全PPT.ppt

护理不良事件案例五——张冠李戴要不得？ 2012年2月5日下午值班护士对06床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，2月6日晨，夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服。 口服药发放中常见的问题： １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重发（多为定点药物） ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确 静脉输液易出现的护理安全问题： １．液体配错 ２．漏输 ３．输液反应 ４．静脉炎 ５．液体外渗 ６．液体外渗引起组织坏死 ７．输液速度调节不当 ８．输（换）错液 ９．静脉空气栓塞 １０．输液管堵塞 １１．静脉选择不当 安全告知上墙 安全标示悬挂 案例1：诺和灵剂量未掌握……。 案例2：留置针封管未掌握……。 案例2：未严格执行身份识别 惰性造成后果 凭感觉做事情 突破思维定势 细节决定安全 缺乏思考能力 据美国权威杂志报道 相当于毎天有一架747飞机失事 2.9% ～3.7% 住院病人有不良事件造成伤害，其 中30%可预防。 8.8% ～13.6% 导致死亡。 每年医疗错误的总成本350 ～ 500亿美元，可预防的不良事件成本是170 ～ 290亿美元。 美国每年有44,000～98,000名个案因医疗错误死亡 英、澳医疗不良事件2.9%～16.6%之间,平均10%每10个入院病人有1个受医疗失误所影响 可怕呀 1999年美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。 “三分治疗、七分护理” “病人无医，将陷于无望； 病人无护，将陷于无助。” 做到位 做 VS 关键点 晨间护理：做了，但一级护理病人的床单位不整齐，口腔护理未落实。 吉凶祸福皆有预兆 　冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 一是事故的发生是量的积累的结果； 二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 海恩法则（金字塔理论） 安全 100-1=0 树立安全第一观念 必须牢固树立“100—1=0的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，小事成就大事，细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心，细心，责任心，让病人感到放心，安心，舒心！ * 护理安全的自我保护 如何实现自我保护： 1.高度的责任意识 2.遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程 3.不断学习有扎实的护理专业知识 4.精湛而娴熟的技术操作 5.写好临床护理记录 6.掌握原则 7.忠诚老实、实事求是 8.科学的工作态度 * 护理安全的自我保护 护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。 高度的责任意识 * : 不认真交接班,不执行查对制度,而打错针,发错药,发生褥疮等这些都是极不应该发生的责任错误。 护理安全的自我保护 遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程 * * 随着医学科学的发展，护士不仅 要受过专业正规的学习和训练，还要在 实践中，勤奋学习，不断提高和更新自 己的专业知识以适应发展中的工作需要。 护理安全的自我保护 不断学习拥有扎的 护理专业知识 * * 护理工作很多具体工作都是由护士亲 手操作完成的，达到治疗目的。 护理安全的自我保护 精湛而娴熟的 技术操作 * * 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。 护理安全的自我保护 写好临床护理记录 * * 　护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题，及时请教、汇报、不擅自盲目处理。 护理安全的自我保护 掌握原则 L/O/G/O LOGO LOGO 护理安全与自我保护 俞慈敏 2014年12月 欢迎你加入我们的护理团队 学会 细心 用心 宽心