病历(案)的重要性 1.pptVIP

病历（案）的重要性 ;安全;病历书写的基本要求;住院记录书写内容及基本要求 ; 一般情况(项目)：14项 ;㈢ 既往史：既往一般健康情况，疾病史，传染病史、预防接种史、手术外伤及中毒史，输血史（包括血液制品）何时、何医院、病因、输血次数、输血量、反应等，药物、食物、接触物过敏史、尤以以前过敏的药品名称、发生时间和症状，长期用药（或成瘾药）名称，用量等。㈣ 个人史：出生地，生长地等，有无疫区久居史，有无烟酒嗜好及具体情况，有无野游（不洁性交）史等。 ; 体格检查 ;（6） 颈部 （7） 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） （8） 腹部 胸、腹部主要脏器，望、触、叩、听为重点 （9） 直肠、肛门 （10） 脊柱、四肢 （11） 神经系统（具体检查内容） ;专科检查;入院诊断（在病历页面的右侧书写） ;修正诊断、补充诊断 （在入院诊断的左侧书写） ;医师签名 ;二、再次或多次住院记录内容 及书写要求 ;⑵ 本次住院的疾病与过去住院完全无关，则在主诉后直接写本次住院情况，把历次住院次数、日期及简单经过写入既往史。曾在本院或他院主院（或门诊）诊疗过的其他系统疾病（如高血压、糖尿病等），本次住院仍需继续诊治的，应在现病史内另起一行记述。⑶其他要求同住院记录。（以上记录要求在24小时内完成） ;三、24小时内入出院记录;四、24小时内入院死亡记录;病程记录 ;一、（首次）病程记录的书写要求 ;⒈ 病例特点：是根据问诊所取得的资料（病史）、体格检查（体征）、辅检结果，归纳总结出对诊断、鉴别诊断有价值的阳性或阴性症状、体征、辅检资料，写出几个（3—5个）本病例的主要特点。而不是简要摘录现病史、既往史、体检及辅助检查资料。 ⒉ 诊断及鉴别诊断：是根据病人的具体病情考虑，一、二、三……的可能的诊断，分别叙述第一诊断（及第二、三……诊断）疾病的诊断依据有几点，不支的有几点；或根据病例特点有几项符合某疾病的诊断条件和不符合某疾病的诊断条件，还需作某些必要的检查予以确定诊断或排除诊断。⒊ 诊疗计划：是根据每个病人的疾病诊疗需要提出具体的各种检查项目，初步给予必要的各种具体诊疗措施。诊疗计划避免使用“完善各项检查”，“完成病例书写”、“请示上级医师”、“向上级医师汇报病史，明确诊断，择期手术”等无实质内容的“套词”。（首次病程记录要求在8小时完成，记录时间具体到时、分。） ;二、（日常）病程记录书写要求;三、三级医师查房记录书写要求 ; 对下级医师记录的内容，上级医师（或同组的主治医师以上职称的医师）应及时审核、修改，签名以示同意所记录的内容。 ⒈ 对主治医师查房记录的要求： 住院医师每天至少完成早、晚查房个一次，把重要情况记入病程记录中。危病病人的病程记录要求根据病情变化随时记录，要求每天有上级医师查房记录；病重者，每天或隔日记录一次，要求每两天由上级医师查房记录；病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。;⒉ 主治医师（含代主治医师的高级职称医师）查房记录的要求：（1） 首次查房记录病危患者入院当日，病重患者入院次日要由主治医师查房记录，一般患者入院后48小时内必须有查房记录，第二次与第一次查房记录间隔不得超过三天。以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解却医疗上的问题。 首次上级医师查房记录的内容：要求核实下级医师书写的病史、有无补充，体征有无新发现；对诊断鉴别诊断进行分析，陈述诊断、鉴别诊断的依据；提出下一步诊疗计划和具体方案、实施方法等。（2） 常规上级医师查房记录的要求：医嘱为病危者每日、病重者每日或隔日须有上级医师查房记录，一般患者视病情等每周2次对诊断不清或治疗困难的患者要提请科主任、专业组查房，对疑难病例及对教学有价值的病例，可提请科主任组织定期的全科查房，并做好记录。 ; 3. 对科主任或具有副主任医师以上的任职资格医师查房记录的要求：患者入院72小时内须有副高职称以上的医师查房记录，对诊断、鉴别诊断、诊疗措施进行分析讨论，进一步提出下一步的具体的诊疗方案或措施。对诊治不清、治疗不顺利或危重疑难病例，科主任或副主任医师以上职称的医师查房以协助解决，下级医师做好查房记录。根据病情必要时有专业组（科）查房，除要求解决医疗疑难问题外，要有教学意识的查房的内容，并能体现当前国内外医学发展的必威体育精装版水;四、交（接）班记录书写要求;五、转出(入)科记录书写要求;六、阶段小结书写内容及要求;七、会诊记录的书写内容及要求 ;八、疑难病例讨论（含全科病例讨论及院外会诊）记录书写内容及要求;九、抢救记录的书写内容及要求 ;十、出院记录的书写内容及要求 ;十一、死亡记录书写内容及要求 ;十