护理查房十病区.pptVIP

护理查房 十病区 基本资料 患者男性，68岁，因畏寒、发热伴尿量减少四天，无尿八小时，前来我院就诊门诊拟诊为“急性肾功能不全”收入我科，入院时患者神智清楚，精神可，贫血貌，双下肢胫前轻度凹陷性水肿，双肾区无压痛、叩击痛，肾脏未触及，双侧输尿管行径压痛阴性，膀胱区无压痛，膀胱造瘘管一根，造瘘口稍红。阴茎外形正常，双侧阴囊空虚，未能触及睾丸及睾丸附睾。测T：36.1℃ P：66 次/分 Bp：152/80 mmHg 。 体格检查 既往史：乙肝20余年，双侧睾丸切除术后高血压留念肝癌介入术后一年。 过敏史：无 吸烟：无 饮酒：无 药物依赖：降压药 饮食：异常 食欲下降 嗜好：无 体重：无改变 睡眠：异常 症状：无 辅助药物：无 自理：障碍 (部分) 活动：改变 需他人帮助进行 体格检查 排便：异常 药物辅助：无 小便：异常 血尿、无尿 皮肤：水肿 疼痛：无 视力：正常 听力：正常 对疾病的了解：有 情绪：紧张、焦虑、沮丧、忧伤、恐惧 兴趣爱好：无 家庭对病人健康需求：很重视 单位/社区支持：有 经济、精神 护理问题 1.排尿异常：尿量减少 2.体液过多 3.营养失调：低于机体需要 4.活动无耐力 5.焦虑、恐惧 6.有感染的危险 7.生命体征的改变 护理计划 2008-09-12 日期 护理诊断 护理目标、措施 一、排尿异常：尿量减少 护理目标：患者于7天内尿量增多，每天至少大于400ml； 护理措施：1.告诉患者予低盐低脂优质蛋白饮食; 2.准确记录24小时出入量，并观察尿的颜色； 3.遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗结果及副作用； 4.遵医嘱予血液透析，及时清除体内多余水分与代谢物； 5.鼓励病人适当多饮水； 6.予以膀胱造瘘护理，及时换药，避免管道折曲，保持通畅，每天更换集尿袋，避免集尿袋至于膀胱位置。 评价 09-19：患者尿量明显增多，每天大于400ml 护理计划 2008-09-12 日期 护理诊断 护理目标、措施 三、营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者于住院后7天营养平衡，体重无明显减轻 护理措施：1.能进食时，予以高生物高效价的优质蛋白，予以含钾量较清的食物，蛋白质早期摄入量限制为0.5g /kg*d 血液透析时蛋白质摄入量为1.0—1.2 g /kg*d 同时予以碳水化合物，高脂肪，以供给充足的热量 2.患者恶心，呕吐时，遵医嘱用止吐药，以及随时做好口腔护理 3.贫血严重时，遵医嘱易于输血 4.患者膀胱出血多时，遵医嘱予以止血、补液 5.遵医嘱予以补充脂肪乳、氨基酸等营养液 评价 09-19：患者营养平衡，食欲号，贫血貌减轻，体重无明显改变 护理计划 2008-09-12 日期 护理诊断 护理目标、措施 四、活动无耐力 护理目标：患者住院期间能完成基本护理、生活 护理措施：1.评价活动的耐受情况，活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难，头晕等，活动后有心率无改变 2.保证休息，避免过度劳累，提供安静的休息环境，协助病人做好多项生活护理 3.用药护理，积极纠正病人的贫血，观察用药后反应，遵医嘱用降压药，强心药等。 评价 护理计划 2008-09-12 日期 护理诊断 护理目标、措施 五.焦虑,恐惧 护理目标:患者住院期间能配合治疗与护理,无心理负担 护理措施:1.向患者讲解该病的相关治疗,注意事项,饮食,预后等 2.与病人做好沟通,讲解成功病历,解除心理负担 3.利用社会人际关系,鼓励家属亲友多陪伴于患者身边 评价 护理计划 2008-09-12 日期 护理诊断 护理目标、措施 六.有感染的危险 护理目标:患者住院期间无发生感染 护理措施:1.提供清洁舒适的环境,限制探视人数,协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁,加强病人的营养支持,以防继发感染的危险 2.定时测病人的生命体症,观察病人有无出血液,尿路,肺部等部位的感染的征象,如:发热,尿频,尿痛,咳嗽等,发现异常及时告诉医生 3.做好深静脉置管的护理,及时换药,避免迁拉 4.透析的各个环节应严格执行无菌操作 5.如发生感染,应根据细菌培养和药物敏感实验,合理选用无肾毒性的抗生素 6.做好静脉留置针的护理,每天更换敷贴,每天消毒针尖处,如发现针尖处出现红,肿,痒,予以及时拔除,留置一般不超过3—5天 评价 护理计划 2008-09-12 日期 护理诊断 护理目标、措施 七.生命体症改变 护理目标:体温于3天内降至正常并保持正常水平,血压于住院期间保持正常水平 护理措施:1.发热时,予以物理降温,温水擦浴,鼓励病人多饮水,高热时,遵医嘱予以退热药等 2.及时更换身上湿衣服 3.配合医生,寻找发热的原因,对症处理 4.鼓励多饮水,予以清淡饮食 5.每天定时测血压,听取